Flashback 2005: come i tecnocrati hanno assunto la pratica della medicina

Si dice che le prove siano la nuova stella luminosa dell'assistenza sanitaria. Un crescente coro di voci chiede quindi a medici e altri operatori sanitari di seguire la medicina basata sull'evidenza (EBM), o le cosiddette "migliori pratiche". Per praticare l'EBM, i sostenitori dicono che i medici devono seguire le linee guida di pratica clinica basate sull'evidenza.

Nonostante sia dipinto come scientificamente valido, ci sono più di pochi detrattori dell'EBM, inclusi medici, pazienti e ricercatori. Anche coloro che supportano la medicina basata sull'evidenza e le linee guida pratiche si preoccupano di come potrebbe svolgersi nella cura del paziente nella vita reale.

Questo documento introdurrà i concetti, annoterà le affermazioni dei sostenitori, evidenzierà le preoccupazioni dei critici, metterà in discussione l'enfasi sulle prove e le linee guida cliniche per la pratica della medicina, identificherà i costi delle linee guida e mostrerà come l'EBM si sta facendo strada leggi statali e federali, comprese le iniziative di riforma della negligenza medica. Una parola sulla terminologia: questo rapporto utilizza "linee guida", "best practice", "algoritmi" e "protocolli" in modo intercambiabile.

Introduzione

Le linee guida per la pratica clinica sono l'incarnazione della medicina basata sull'evidenza.1 Le organizzazioni di assistenza gestita hanno iniziato a sviluppare linee guida negli anni '1990 per identificare cure mediche inappropriate e ridurre l'utilizzo non necessario dei servizi.2 Più recentemente, i responsabili politici statali e federali hanno incorporato le "migliori pratiche" o linee guida basate sull'evidenza nelle proposte legislative volte al contenimento dei costi sanitari e alla riforma della negligenza medica

Le linee guida pratiche "specificano i processi di diagnosi e trattamento di condizioni particolari". 4 O come definito dall'Istituto di Medicina (IOM), l'organizzazione finanziata dal governo federale che fornisce al Congresso degli Stati Uniti la ricerca sulla politica sanitaria, le "linee guida basate sull'evidenza" sono:

Approcci di consenso per la gestione dei problemi ricorrenti di gestione della salute volti a ridurre la variabilità della pratica e migliorare i risultati di salute. Lo sviluppo delle linee guida enfatizza l'uso di prove chiare dalla letteratura esistente, piuttosto che la sola opinione di esperti, come base per i materiali di consulenza

I sostenitori dell'EBM affermano che "non esistono sistemi in atto per garantire che le migliori pratiche siano implementate in modo coerente". 6 Affermano che il rispetto da parte dei medici delle linee guida - essenzialmente, direttive pratiche - ridurrà l '"uso eccessivo", il "sottoutilizzo" e l' "uso improprio" dei servizi sanitari7 8 9 (considerati dall'OIM i problemi di qualità primari nell'assistenza sanitaria americana oggi 10 ).

Inoltre, alcuni sostengono che “sebbene noi percepiamo il sistema sanitario statunitense come superiore, ci sono problemi di qualità seri e diffusi. C'è un divario tra l'assistenza ideale e ciò che effettivamente avviene. "11 Altri fanno riferimento allo studio RAND del 2003 riportato da Elizabeth McGlynn et al., Che conclude:" Gli americani ricevono circa la metà dei processi di assistenza medica raccomandati ". 12 Tuttavia, la maggior parte dell'EBM i sostenitori non menzionano i limiti dello studio. Earl P. Stinberg, MD, afferma che lo studio RAND non significa che gli adulti hanno solo il 50% di possibilità di ottenere cure adeguate. Rileva una scarsa documentazione nelle cartelle cliniche utilizzate e un focus sulla conformità con le raccomandazioni di gestione - essenzialmente, le linee guida - piuttosto che su come le condizioni mediche del paziente fossero effettivamente controllate.13

I sostenitori della medicina basata sull'evidenza affermano anche che l'adesione alle linee guida proteggerà i medici da contenziosi per negligenza, limiterà la variazione nei modelli di pratica medica e migliorerà la qualità dell'assistenza. Inoltre, i sostenitori ritengono che l'adesione ridurrà i costi riducendo la pratica della "medicina difensiva", che è descritta dall'Office of Technology Assessment degli Stati Uniti come l'ordine da parte dei medici di "test e procedure, o evitare pazienti o procedure ad alto rischio, principalmente (ma non necessariamente solo) per ridurre la loro esposizione al rischio di negligenza ”. 14

Alcuni sostenitori dell'EBM preferiscono il rispetto delle direttive di trattamento, piuttosto che l'opinione del medico, l'istinto intestinale o l'esperienza clinica.15 16 L'uso di "prove" per dirigere le decisioni terapeutiche è sottolineato, come l'ex senatore statunitense David Durenberger, ora CEO e presidente del National Institute of Health Policy, chiarisce quando istruisce i pazienti:

Chiedete ai vostri fornitori di assistenza sanitaria come prendono le decisioni sull'assistenza. Stanno usando linee guida basate sull'evidenza clinica per determinare il trattamento? I risultati clinici sono quelli previsti? Le decisioni cliniche di alta qualità derivano da prove "gold standard": istruzione, formazione, pratica e linee guida organizzative costruite su una cultura della qualità.17

Sarebbe difficile trovare un medico contrario a "decisioni cliniche di alta qualità", ma non tutti i medici supportano protocolli di trattamento standardizzati o le cosiddette "migliori pratiche". Pertanto, sebbene l'OIM approvi le linee guida di pratica clinica (CPG) affermando che "mirano a cambiare la pratica clinica per renderla più coerente intorno a una definizione di best practice", altri 18 considerano tali linee guida come un "ricettario" per la cura del paziente.19

Secondo il professor Arnold Rosoff, JD, presso l'Università della Pennsylvania,

Alcuni denunciano la diffusione dei CPG come l'avvento della "medicina dei libri di cucina", che ha il potenziale per trasformare i medici in automi e abbassare la qualità dell'assistenza sanitaria subordinando e sovvertendo le capacità e il giudizio professionali. 20

Alcuni medici vedono l'EBM - e le sue direttive terapeutiche associate - come un termine di fantasia per imporre rigidi standard di cura, tagliare i costi e limitare la libertà e il giudizio professionale.21 Come scritto in QJMed, "La medicina basata sull'evidenza implica una presa in carico della consultazione clinica da un'alleanza di manager e dei loro tecnocrati statistici che hanno il potere di definire la "migliore pratica" ", ma non si assumono alcuna responsabilità per le conseguenze cliniche.22

Inoltre, i medici possono non essere d'accordo su ciò che costituisce la "migliore pratica". 23 Secondo Woolf et al., La visione delle linee guida pratiche dipende da chi sta facendo la valutazione:

[A] L'atteggiamento sul fatto che le linee guida cliniche siano buone o cattive per la medicina variano da un gruppo all'altro. Le linee guida prodotte dai governi o dai contribuenti per controllare la spirale dei costi possono costituire una politica pubblica responsabile, ma possono essere risentite da medici e pazienti come un'invasione dell'autonomia personale. Le linee guida sviluppate da specialisti possono sembrare autoaffermanti, di parte e minacciose per i generalisti. Per gli specialisti, le linee guida sviluppate senza il loro contributo non contengono competenze adeguate. Linee guida inflessibili con regole rigide su ciò che è appropriato sono apprezzate da manager, revisori della qualità e avvocati, ma sono condannate come `` medicina da ricettario '' dai medici che affrontano problemi clinici non uniformi e non valide da coloro che citano la mancanza di dati di supporto.24

Linee guida pratiche - HMO

Nel settore privato, gli HMO e altri piani sanitari supportano fortemente lo sviluppo e l'uso di linee guida per la pratica clinica. Ad esempio, sei organizzazioni di assistenza gestita finanziano l'Institute for Clinical Systems Improvement, un'importante organizzazione per lo sviluppo di linee guida

Alan Muney, MD, di Oxford Health Plans, ha chiarito l'importanza delle linee guida cliniche per i piani di assistenza gestita. In una conferenza di educazione medica del 1999, ha detto che la "seconda generazione di cure gestite" si concentrerà sull'uso della medicina basata sull'evidenza come metodo per identificare e controllare i valori anomali della pratica clinica26, quei medici che praticano al di fuori delle linee guida prescritte. In effetti, alcune organizzazioni di assistenza gestita potrebbero preferire che i medici siano formati precocemente a seguire questi protocolli di trattamento. Come ha spiegato il dottor Muney,

Lo scopo di un tale programma [educazione basata sull'evidenza] è quello di guidare l'adesione permanente alle linee guida di pratica clinica con conseguente miglioramento del valore della spesa sanitaria. Il pubblico di destinazione è costituito da studenti di medicina, stagisti e residenti

La maggior parte dei medici, ma probabilmente pochi pazienti, sa che le linee guida pratiche sono già una caratteristica importante degli HMO e dell'assistenza gestita. In effetti, le organizzazioni di assistenza gestita spesso rivendicano una solida base di prove per le linee guida pratiche e gli algoritmi di trattamento che danno ai medici da seguire. Come dice Uwe Reinhardt, Ph.D., un noto economista e professore presso l'Università di Princeton:

L'EBM è la conditio sine qua non dell'assistenza gestita, l'intero fondamento di essa

Linee guida - Un esempio del settore pubblico

La spinta a richiedere l'adesione dei medici ai protocolli di trattamento è avanzata in tutto il paese poiché i budget statali sono sempre più schiacciati dall'elevato costo dei programmi di assistenza sanitaria pubblica. Alcuni amministratori e funzionari governativi affermano che le linee guida per il trattamento possono non solo ridurre i costi in Medicaid, ma anche migliorare l'assistenza.29 Ad esempio, il governatore del Minnesota Tim Pawlenty, nel suo discorso sullo stato dello stato del 2004, ha affermato che l'approccio della sua amministrazione all'assistenza sanitaria includerà,

... sfruttare il potere d'acquisto dello stato e di altri partner per costringere gli operatori sanitari a utilizzare le migliori pratiche e fornire risultati di qualità superiore.30

Anche se il piano del Governatore Pawlenty non andava bene con il pubblico - una pila di petizioni di cittadini e medici alti più di 12 pollici è stata consegnata al suo ufficio - il Governatore ha firmato il disegno di legge sulle "migliori pratiche" in legge il 29 maggio 2004.31 La nuova legge autorizza le linee guida sulle "migliori pratiche" emanate dal governo, la raccolta di dati del governo e la segnalazione pubblica dell'aderenza dei medici alle "migliori pratiche" definite dal governo. Consente inoltre sanzioni finanziarie su base contrattuale per i piani sanitari i cui medici-dipendenti e reti di medici non aderiscono alle linee guida delle "migliori pratiche" nel trattamento dei dipendenti statali e dei destinatari di programmi sanitari governativi, come Medicaid.

Poco dopo la firma del disegno di legge, il Minnesota Physician ha pubblicato un'intervista con il governatore. Sebbene il governatore Pawlenty abbia dichiarato la sua opposizione alla microgestione governativa delle decisioni di trattamento, i suoi commenti sembrano sostenere una versione implicita di esso:

Non credo che vogliamo che il governo gestisca in modo microscopico l'assistenza sanitaria o che presenti il ​​ricettario approvato dal governo su come i medici dovrebbero esercitarsi. Non mi interessa. Quello che mi interessa è utilizzare tassi di rimborso più elevati o tassi di rimborso del premio se i fornitori ottengono determinati risultati, risultati migliori.32

Non sono stati forniti dettagli su come i termini "determinati risultati" o "risultati migliori" sarebbero stati definiti o sulle decisioni di pagamento prese. Ma l'intento sembra includere ricompense finanziarie per piani sanitari che possono convincere o costringere le prestazioni del medico a corrispondere a un elenco ancora indefinito di stipulazioni di cure governative che possono o meno coincidere con le esigenze o le preferenze del paziente.

Attacco all'autonomia

Le linee guida pratiche possono essere "un meccanismo per i non clinici da utilizzare nel controllo dei medici". 33 David M. Eddy, MD, Ph.D., osserva che l'uso di linee guida pratiche come strumenti di gestione "mette nelle mani un meccanismo progettato per uso interno di "outsider", come revisori dell'utilizzo, governo e assicuratori. Non solo questo espone i pensieri interni a un esame esterno, ma apre quei pensieri alla manipolazione ". 34 Inoltre ammonisce,

Non è esagerato dire che chi controlla le politiche pratiche controlla la medicina

Il controllo sulle politiche pratiche non sembra essere diretto nella direzione dei medici o dei pazienti. David Plocher, vicepresidente della consulenza sanitaria per Cap Gemini Ernst & Young, prevede che il futuro della gestione totale della popolazione (TPM) includerà la garanzia dell'uso medico della medicina basata sull'evidenza, incentivi finanziari per la compliance del paziente, lo sviluppo di metodi per misurare i risultati e ricompensare i medici per l'aderenza alle linee guida 36

Un altro uso suggerito delle linee guida potrebbe portare alla riduzione dell'accesso del paziente alle cure mediche. In una tavola rotonda sul diabete, Gary Rice, MS, Direttore della farmacia e dei servizi di vendita al dettaglio presso la Kelsey-Seybold Clinic con sede in Texas, ha discusso il piano della sua azienda:

Con questo data warehouse [di 7,000 pazienti], il nostro obiettivo è fare in modo che i medici consentano al farmacista di accedere a tali dati e consentano al farmacista, attraverso protocolli e percorsi clinici, di essere in grado di aumentare la dose, modificare la dose e cambiamento della terapia in base a questi protocolli. 37

Convincere i medici a lasciarsi alle spalle la propria autonomia professionale e le proprie responsabilità richiede una certa gamma di strumenti, inclusi incentivi finanziari. Un progetto dell'American College of Cardiology (ACC) ha cercato di "comprendere meglio quali fattori hanno portato a un allineamento più rapido e completo della pratica con le raccomandazioni nelle linee guida". 38 Il progetto ACC ha scoperto che l'adesione alle linee guida è stata migliorata quando "raccomandazioni critiche sono incorporati nell'ambiente dello studio ", inclusi promemoria sugli obiettivi di prestazioni chiave per i medici.39 Gli autori dello studio notano:

[A] L'applicazione pratica di queste linee guida richiede che i sistemi strutturino l'ambiente in cui viene fornita l'assistenza in modo che "fare la cosa giusta" diventi automatico. Ciò richiede strumenti che semplificano e mettono a fuoco incorporando le raccomandazioni per l'assistenza basata sull'evidenza nella cura stessa ... Raggiungere questo, cioè cambiare e allineare il comportamento di medici e manager - non è un risultato da poco ... Chiaramente, incentivi finanziari e regolatori appropriati gli stimoli possono svolgere un ruolo. Fare ciò che è "giusto" è più probabile che avvenga quando la conoscenza, i sistemi e gli incentivi sono allineati

Il pagamento per fare ciò che viene definito "giusto" non va bene con alcuni medici che si offendono all'idea stessa di tali proposte "paga per le prestazioni". Roy B. Verdery, Ph.D., MD, ha risposto a un articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine dal titolo "Paying Physicians for High-Quality Care". Ha scritto,

Epstein et al. ci farebbe conformare a norme statiche e prenderci cura di pazienti uniformi, con il denaro come ricompensa principale. Vorremmo prescrivere solo i farmaci "giusti", utilizzare solo le tecniche "migliori" e impiantare solo i dispositivi "migliori", come determinato da formulari, esperti e studi sponsorizzati dal settore ... Gli incentivi economici sono sempre soggetti al "gioco" , "Manipolazione inadeguata dei dati e" selezione "dei pazienti da parte di medici e gruppi più interessati a fare soldi che a fornire una buona assistenza. La maggior parte dei medici (e altri professionisti) lavora per ricompense che sono più importanti del denaro, compreso il rispetto dei propri pazienti e colleghi e la soddisfazione personale di un lavoro ben fatto.41

Il dottor Verdery ha legittimi motivi di preoccupazione. Sembra che il trattamento dei pazienti al di fuori delle specifiche delle linee guida sia già considerato una "violazione" - in altre parole, sbagliato - da un consorzio di grandi datori di lavoro, The Leapfrog Group. Nel novembre del 2003, i membri dell'American Medical Association hanno ricevuto una presentazione da un rappresentante del gruppo. Le loro proposte per gli studi medici includevano, "Generazione di rapporti periodici dei tassi di aderenza alle linee guida per la popolazione di pazienti dello studio medico nel suo insieme" e "Segnalazione (e sostituzione documentata) delle violazioni delle linee guida cliniche". 42

Che le linee guida pratiche possano limitare la cura del paziente e l'autonomia del medico non infastidisce un ricercatore medico. Il Dr. Marshall de Graffenried Ruffin, Jr. in The Physician Executive, scrive: "La medicina basata sull'evidenza può essere vista come una limitazione accettabile, persino necessaria, della libertà clinica, perché porta a linee guida pratiche intese a standardizzare e ridurre la variazione cure cliniche. " 43

Tuttavia, la variazione nella cura non è necessariamente sinonimo di cattiva pratica medica. Gary Belkin, MD, Ph.D., scrivendo dall'Università di Harvard, afferma: "Tradizioni mediche molto rispettose e produttive hanno trovato variazioni naturali e attese". Egli osserva inoltre che la variazione "non era un problema scoperto", ma invece è stata considerata un problema quando il controllo dei costi tramite la standardizzazione è diventato un obiettivo dei ricercatori e degli HMO.44

Spostare il controllo attraverso la "scienza"

Il dottor Belkin è autore di uno degli articoli più completi sulla motivazione e la filosofia alla base del nuovo focus sulle prove scientifiche in medicina. Dice che l'EBM non riguarda esclusivamente la cosiddetta "buona scienza", ma l'industrializzazione distruttiva della medicina da parte di coloro che vogliono controllarla.45

In "The Technocratic Wish: Making Sense and Finding Power in the 'Managed' Medical Marketplace", scrive Belkin, "abbiamo bisogno di spiegare come una data versione di credibilità scientifica viene abbracciata per sostenere l'influenza e il potere nella società". 46

Il dottor Belkin sostiene che analizzare i dati dei pazienti, misurare le prestazioni dei medici e chiamare il processo "scientifico" è il meccanismo utilizzato oggi per spostare il potere e il controllo lontano dai medici e minare il ruolo di lunga data del medico come esperto medico:

Offrendo una soluzione scientifica, [la cura gestita] può finalmente rompere il nocciolo della politica sanitaria degli ultimi decenni: riconciliare le decisioni di budget globale con il comportamento del singolo medico.47

Arnold Rosoff, parlando a un seminario sponsorizzato dall'Agenzia per la ricerca e la qualità dell'assistenza sanitaria (AHRQ) e dall'Istituto di medicina nell'aprile 2000, afferma quanto segue in riferimento al documento di Belkin:

Nell'arena dell'assistenza gestita, il desiderio tecnocratico assume la forma di una ricerca di una logica (apparentemente, almeno) oggettiva e verificabile per giustificare il passaggio del controllo da un'élite medica in trincea a un nuovo quadro di ricercatori dei servizi sanitari, Dirigenti di MCO [organizzazione di assistenza gestita] e responsabili delle politiche governative. Quest'ultimo gruppo considera le esigenze di assistenza sanitaria del paese e quindi tende ad allocare le sue risorse sanitarie, utilizzando un approccio di sistema, esaminando le questioni a livello macro piuttosto che micro, e impiegando misure basate sulla popolazione piuttosto che su base individuale per valutare il utilità e rapporto costo-efficacia degli input sanitari.

In altre parole, i tecnocrati tendono a misurare il successo delle attività sanitarie osservando il loro effetto aggregato sulle popolazioni piuttosto che sui singoli pazienti, contrariamente alla naturale tendenza del clinico a concentrarsi sul singolo paziente che sta attualmente trattando.

Per attuare la loro filosofia di assistenza sanitaria, coloro che condividono il desiderio tecnocratico raccolgono dati da intere popolazioni, elaborano i numeri ed esprimono le loro conclusioni su ciò che funziona meglio in termini di statistiche a livello di popolazione.

... Dal punto di vista di Belkin, l'assistenza gestita ha rafforzato il desiderio tecnocratico nel suo desiderio di trovare una logica e un meccanismo per standardizzare la pratica medica e frenare la naturale inclinazione dei medici a trattare ogni paziente come un caso speciale.48

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