Shock: la maggior parte dei pazienti COVID ospedalizzati ha sviluppato disturbi neurologici

pazienti

Abbiamo analizzato retrospettivamente i primi pazienti consecutivi ammessi con Covid-19 al sistema Northwestern Medicine Healthcare (NMHC) tra il 5 marzo e il 6 aprile 2020. NMHC è costituito da un centro medico accademico (AMC) e altri nove ospedali nell'area di Chicago. La diagnosi di Covid-19 è stata confermata dal test della reazione a catena della polimerasi (RT-PCR) di trascrizione inversa SARS-CoV-2 su tampone nasofaringeo o liquido di lavaggio bronco-alveolare. Tutte le valutazioni di laboratorio e radiologiche sono state eseguite come parte dell'assistenza clinica di routine. Questo studio è stato approvato dal nostro comitato di revisione istituzionale (STU00212627) con rinuncia al consenso per l'analisi retrospettiva.

Procedure

Dati demografici, comorbilità medica, uso di farmaci prima del ricovero e dati sui corsi ospedalieri sono stati raccolti mediante revisione elettronica delle cartelle cliniche. I dati di laboratorio sono stati raccolti mediante interrogazione elettronica automatizzata. Le manifestazioni neurologiche sono state identificate dalla revisione di note cliniche, studi diagnostici e diagnosi documentate dal medico. L'identificazione delle manifestazioni neurologiche, delle date di insorgenza della manifestazione neurologica e delle date di insorgenza dei sintomi Covid-19 è stata facilitata da modelli di note elettroniche implementati nel Sistema NMHC come parte della risposta Covid-19. In particolare, l'encefalopatia è stata identificata da (a) segnalazione di stato mentale alterato o livello di coscienza depresso, (b) diagnosi documentata dal medico di encefalopatia o sindrome da encefalopatia delirica, o (c) valutazione positiva del metodo di valutazione della confusione (CAM). Il metodo di valutazione della confusione è uno strumento clinico e di ricerca ben convalidato e ampiamente utilizzato per l'identificazione della sindrome da encefalopatia delirica ed è stato utilizzato clinicamente di routine presso NMHC dal 2008.13-15 Le manifestazioni neurologiche sono state incluse a partire dalla data di insorgenza del Covid-19, come identificato dal fornitore clinico del paziente, fino a 90 giorni. Nei casi in cui le manifestazioni neurologiche non sono state specificatamente attribuite a una diagnosi documentata, i casi sono stati giudicati indipendentemente da due neurologi separati (AB ed EML). Un terzo neurologo ha esaminato in modo indipendente il grafico per fungere da tie-breaker (IJK) in caso di disaccordo. In quei casi in cui le manifestazioni neurologiche erano attribuite a una specifica diagnosi neurologica (p. Es., Ictus), il paziente veniva registrato come avente quella specifica diagnosi piuttosto che ogni manifestazione neurologica componente. I pazienti sono stati dicotomizzati in malattia respiratoria Covid-19 grave e non grave in base alla necessità di ventilazione meccanica durante il ricovero; questo criterio è stato utilizzato per tenere conto della possibilità di un deterioramento clinico ritardato dopo il ricovero ospedaliero.

Il risultato funzionale alla dimissione dall'ospedale è stato estratto dalla documentazione del medico di terapia e medicina riabilitativa utilizzando la scala Rankin modificata (mRS) classificata come: mRS 0-2, in grado di occuparsi dei propri affari senza assistenza; mRS 3, deambulazione senza assistenza ma ha bisogno di aiuto con i propri affari; mRS 4–5, incapace di deambulare senza assistenza e necessita di assistenza per la cura del corpo; e mRS 6, la morte. I punteggi mRS di dimissione sono stati determinati in modo indipendente da due revisori e i disaccordi sono stati riconciliati con decisione a maggioranza dopo revisione (EML).

analisi statistica

I dati sono stati riassunti come numero di pazienti (frequenza), media (deviazione standard) per variabili normalmente distribuite e mediana (intervallo interquartile [IQR]) per variabili non normalmente distribuite. Le associazioni sono state valutate utilizzando il test esatto di Fisher, il test di correlazione dei ranghi di Spearman e il test della somma dei ranghi di Wilcoxon. Sono stati sviluppati modelli di regressione logistica binaria per identificare predittori aggiustati di: (1) esperienza di qualsiasi manifestazione neurologica, (2) esperienza di encefalopatia e (3) esito funzionale della scarica favorevole (mRS 0-2). In ogni caso, abbiamo prima sviluppato un modello utilizzando a priori variabili basate sulla plausibilità biologica e revisione della recente letteratura Covid-19. Quindi abbiamo sviluppato modelli utilizzando il a priori variabili più variabili aggiuntive associate univaramente al risultato del modello in P ≤ 0.15 e non altamente collineare con una variabile già inclusa. Per evitare l'eccessivo adattamento dei modelli ai dati, abbiamo utilizzato un algoritmo di selezione delle variabili all'indietro basato sull'ottimizzazione dei criteri di informazione di Akaike per sviluppare aggiustato con parsimonia Modelli. Dettagli di a priori e parsimonioso modelli, incluso il a priori variabili per ogni modello, sono incluse nella tabella S2. Abbiamo anche sviluppato un file a priori modello di regressione logistica binaria per l'associazione tra encefalopatia e mortalità a 30 giorni aggiustata per età, grave malattia di Covid-19 e ospedalizzazione presso l'AMC; un numero limitato di decessi di pazienti ha impedito l'inclusione di variabili aggiuntive per l'adeguamento. Bilaterale P ≤ 0.05 è stato considerato significativo e tutte le analisi sono state eseguite nella versione R 3.5.0 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).

Frequenza delle manifestazioni neurologiche

Sono stati inclusi nello studio 509 pazienti consecutivi (età 58.5 ± 16.9 anni, 281 (55.2%) maschi) e 134 (26.3%) avevano un Covid-19 grave che richiedeva ventilazione meccanica. Le manifestazioni neurologiche erano presenti all'esordio del Covid-19 in 215 pazienti (42.2%), al ricovero ospedaliero in 319 pazienti (62.7%) e in qualsiasi momento durante il decorso della malattia in 419 pazienti (82.3%). Le manifestazioni neurologiche più frequenti sono state mialgie (228, 44.8%), mal di testa (192, 37.7%), encefalopatia (162, 31.8%), capogiri (151, 29.7%), disgeusia (81, 15.9%) e anosmia (58 , 11.4%). Inoltre, sono state comuni segnalazioni di stanchezza generalizzata (214 [42.9%] pazienti) all'esordio e in qualsiasi momento durante la malattia Covid-19 (404 [79.4%] pazienti). Le caratteristiche cliniche dei pazienti con e senza manifestazioni neurologiche o encefalopatia sono riassunte nella Tabella 1. I pazienti che si presentavano con qualsiasi manifestazione neurologica erano più giovani di quelli senza (57.53 [16.31] vs 62.98 [18.97] anni; P = 0.005) e ha avuto un tempo più lungo dall'insorgenza di COVID al ricovero in ospedale (7 [4, 10] contro 5 [2, 9] giorni; P = 0.003). Al contrario, i pazienti con encefalopatia erano più anziani di quelli senza (65.51 [16.54] vs 55.22 [16.10] anni; P <0.001), ha avuto un tempo più breve dall'insorgenza di COVID al ricovero in ospedale (6 [3, 9] vs 7 [4, 10] giorni; P = 0.014), avevano maggiori probabilità di essere maschi e di avere una storia di disturbi neurologici, cancro, malattie cerebrovascolari, malattie renali croniche, diabete, dislipidemia, insufficienza cardiaca, ipertensione e fumo nelle valutazioni senza aggiustamento multivariato. Non c'erano differenze nell'uso di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), bloccanti del recettore dell'angiotensina 2 (ARB), corticosteroidi o immunosoppressori prima del ricovero in pazienti con e senza manifestazioni neurologiche o encefalopatia (Tabella S1).

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Discussione

Questo studio evidenzia l'alta frequenza e la gamma di manifestazioni neurologiche, che si sono verificate in più di quattro quinti dei pazienti con Covid-19 ricoverati nel nostro sistema di rete ospedaliera. Questi risultati ampliano i risultati delle manifestazioni neurologiche nel 36.4% dei pazienti con Covid-19 ospedalizzati in Cina e nel 57.4% in Europa16, 17, sebbene con una maggiore prevalenza nella nostra coorte statunitense. Le differenze nelle frequenze possono essere causate da fattori genetici tra cui il polimorfismo nell'espressione del recettore virale dell'enzima di conversione dell'angiotensina 2 (ACE 2) nel sistema nervoso e, possibilmente, variazioni del ceppo SARS ‐ CoV ‐ 2.18 Inoltre, il nostro sistema di rete ospedaliera non è mai stato sottoposto a stress oltre le capacità a causa della preparazione al sovraccarico e la maggior parte dei pazienti aveva una malattia moderata, con solo un quarto che sviluppava gravi distress respiratori che richiedevano ventilazione meccanica.19 Ciò potrebbe aver consentito una valutazione e un'identificazione più dettagliate delle manifestazioni neurologiche.

Il fatto che qualsiasi manifestazione neurologica nel suo complesso fosse più probabile che si verifichi nei giovani è sorprendente e potrebbe essere potenzialmente spiegato da una maggiore enfasi clinica sul rischio di insufficienza respiratoria rispetto ad altri sintomi nei pazienti più anziani. In alternativa, le prime manifestazioni neurologiche come mialgia, mal di testa o vertigini possono aver richiesto cure mediche precedenti. Al contrario, l'encefalopatia era più frequente nei pazienti più anziani. I fattori di rischio per l'encefalopatia includevano anche una grave malattia Covid-19 e un'anamnesi di qualsiasi disturbo neurologico o malattia renale cronica. Ciò è coerente con la letteratura recente che identifica tassi di mortalità più elevati nei pazienti con Covid-19 con disturbi neurologici cronici preesistenti.20

L'aumento della morbilità e della mortalità associata all'encefalopatia, indipendentemente dalla gravità respiratoria, è parallela alla letteratura precedente sull'encefalopatia associata alla sepsi e sulla mortalità associata al delirio11, 21 e sottolinea la sua rilevanza nel Covid-19. Abbiamo anche scoperto che l'encefalopatia nel Covid-19 era associata al triplo della durata della degenza ospedaliera. Un ampio riconoscimento e screening per l'encefalopatia come fattore che contribuisce alla gravità della malattia nel Covid-19 può avere utilità nell'allocazione delle risorse e il potenziale per migliorare i risultati dei pazienti. Inoltre, i nostri risultati sottolineano la più ampia necessità di sviluppare interventi mirati all'encefalopatia come componente della malattia medica del sistema multiorgano.

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