CDC 2017: "Linee guida per la mitigazione della comunità per prevenire l'influenza pandemica"

Immagine: CDC, James Gathany
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Queste linee guida ufficiali del CDC 2017, che non hanno alcuna integrità scientifica, sono esattamente le politiche seguite oggi: Distanze sociali, maschere per il viso, chiusura delle scuole, restrizioni su riunioni e attività commerciali. Questo è il testo completo di questo documento.

Notare che le "linee guida" sono esplicite non chiamato regolamenti e hanno forza zero della legge dietro di loro. Chiunque può creare linee guida, ma solo le legislature possono creare legge. Al contrario, le legislature non creano mai linee guida. Le agenzie governative creano regolamenti basati sulla legge. ⁃ Editor TN

sommario

Quando emerge un nuovo virus influenzale A con potenziale pandemico, gli interventi non farmaceutici (NPI) sono spesso gli interventi più prontamente disponibili per aiutare a rallentare la trasmissione del virus nelle comunità, il che è particolarmente importante prima che un vaccino contro la pandemia diventi ampiamente disponibile. Gli NPI, noti anche come misure di mitigazione della comunità, sono azioni che le persone e le comunità possono intraprendere per aiutare a rallentare la diffusione delle infezioni del virus respiratorio, inclusi i virus dell'influenza stagionale e pandemica.

Queste linee guida sostituiscono il 2007 Guida preventiva alla pianificazione pre-pandemica: strategia comunitaria per la mitigazione dell'influenza pandemica negli Stati Uniti - Uso precoce, mirato e stratificato di interventi non farmaceutici (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/11425). Numerosi elementi rimangono invariati rispetto alle linee guida del 2007, che descrivono gli INP raccomandati e la logica di supporto e i concetti chiave per l'uso di questi interventi durante le pandemie influenzali. Gli NPI possono essere introdotti gradualmente o stratificati, sulla base della gravità della pandemia e dei modelli di trasmissione locale nel tempo. Le categorie di NPI includono misure di protezione individuale per l'uso quotidiano (ad es. Isolamento volontario delle persone malate, etichetta respiratoria e igiene delle mani); misure di protezione personale riservate alle pandemie influenzali (ad esempio, quarantena domestica volontaria dei membri esposti della famiglia e uso di maschere facciali in contesti comunitari in caso di malattia); misure comunitarie volte ad aumentare il distanziamento sociale (ad es. chiusure e licenziamenti scolastici, distanziamento sociale nei luoghi di lavoro e rinviare o annullare le riunioni di massa); e misure ambientali (ad es. pulizia ordinaria di superfici frequentemente toccate).

Diversi nuovi elementi sono stati integrati nelle linee guida del 2017. In primo luogo, per supportare le raccomandazioni aggiornate sull'uso degli INP, sono state aggiunte le ultime prove scientifiche disponibili dopo la pandemia di influenza A (H1N1) pdm09. In secondo luogo, viene presentato un riassunto degli insegnamenti tratti dalla risposta alla pandemia H2009N1 del 1 per sottolineare l'importanza di una pianificazione prepandemica ampia e flessibile. In terzo luogo, è stata inclusa una nuova sezione sull'impegno della comunità per evidenziare che l'uso tempestivo ed efficace degli NPI dipende dall'accettazione della comunità e dalla partecipazione attiva. In quarto luogo, per fornire strumenti di pianificazione e valutazione della pandemia nuovi o aggiornati, vengono descritti il ​​nuovo strumento di intervalli di pandemia del virus dell'influenza, lo strumento di valutazione del rischio di influenza, il quadro di valutazione della gravità pandemica e una serie di scenari di pianificazione prepandemica. Infine, per facilitare l'implementazione delle linee guida aggiornate e assistere gli stati e le località nella pianificazione e nel processo decisionale prepandemici, questo rapporto si collega a sei guide di pianificazione NPI prepandemiche supplementari per le diverse impostazioni della comunità disponibili online (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions).

Introduzione

Gli interventi non farmaceutici (NPI) sono strategie per il controllo di malattie, lesioni e esposizione (https://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdficona pdf). Includono azioni che le persone e le comunità possono intraprendere per aiutare a rallentare la diffusione dei virus respiratori (p. Es., Virus influenzali stagionali e pandemici). Queste azioni includono misure di protezione personale per l'uso quotidiano (ad es. Restare a casa malati, coprire tosse e starnuti e lavarsi spesso le mani) e misure a livello comunitario riservate alle pandemie e volte a ridurre le opportunità di esposizione (ad es. Chiusure coordinate e licenziamenti dell'assistenza all'infanzia strutture e scuole e cancellazione di raduni di massa). Quando emerge un nuovo virus dell'influenza A con potenziale pandemico, gli NPI possono essere utilizzati insieme agli interventi farmaceutici disponibili (farmaci antivirali) per rallentare la sua trasmissione nelle comunità, specialmente quando un vaccino non è ancora ampiamente disponibile. Data l'attuale tecnologia del vaccino, un vaccino pandemico potrebbe non essere disponibile per un massimo di 6 mesi (https://www.fda.gov/%20ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm336267.htmicona esterna). Gli NPI possono essere utilizzati prima che una pandemia venga dichiarata in aree in cui viene rilevato un nuovo virus influenzale A e durante una pandemia.

Queste linee guida del 2017 forniscono raccomandazioni basate sull'evidenza sull'uso degli INP nella mitigazione degli effetti dell'influenza pandemica. Queste linee guida aggiornano ed espandono la strategia del 2007 (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/11425). *

Scopo

Lo scopo di queste linee guida è di aiutare i dipartimenti sanitari statali, tribali, locali e territoriali con la pianificazione e il processo decisionale prepandemici fornendo raccomandazioni aggiornate sull'uso degli INP. Queste raccomandazioni hanno incorporato le lezioni apprese dalle risposte federali, statali e locali alla pandemia del virus pdm1 dell'influenza A (H1N09) (di seguito denominata pandemia H2009N1 del 1) e i risultati della ricerca. Le comunità, le famiglie e gli individui, i datori di lavoro e le scuole possono creare piani che utilizzano questi interventi per rallentare la diffusione di una pandemia e prevenire malattie e morte.

Gli obiettivi specifici per l'implementazione degli INP nelle prime fasi di una pandemia includono il rallentamento dell'accelerazione del numero di casi in una comunità, la riduzione del numero massimo di casi durante la pandemia e le relative richieste di assistenza sanitaria negli ospedali e nelle infrastrutture e la riduzione dei casi complessivi e degli effetti sulla salute ( Figure 1 ). Quando inizia una pandemia, le autorità sanitarie pubbliche devono decidere su un insieme appropriato di NPI per l'implementazione e ribadire l'importanza delle misure di protezione personale per l'uso quotidiano (ad esempio, l'isolamento volontario delle persone malate [stare a casa in caso di malattia], etichetta respiratoria, e igiene delle mani) e misure di pulizia ambientale (ad esempio, pulizia ordinaria di superfici frequentemente toccate), che sono sempre raccomandate per la prevenzione delle malattie respiratorie ( Tabella 1). Potrebbero essere raccomandate anche misure di protezione personale riservate alle pandemie (ad es. Quarantena domestica volontaria dei membri esposti della famiglia [stare a casa in caso di malattia di un membro della famiglia] e uso di maschere facciali per persone malate) (Tabella 1). Una decisione più difficile è come e quando implementare gli INP a livello di comunità che potrebbero essere giustificati ma che sono più dirompenti (ad es. Chiusure e licenziamenti temporanei delle scuole, allontanamento sociale nei luoghi di lavoro e della comunità e annullamento delle riunioni di massa) (Tabella 1). Queste decisioni sono prese da funzionari statali e locali sulla base delle condizioni nelle giurisdizioni applicabili, con la guida del CDC (in base alla gravità della pandemia e alla potenziale efficacia) e alle autorità governative (1). La pianificazione prepandemica, insieme all'impegno della comunità, è una componente essenziale di queste decisioni Tabella 2).

La decisione relativa a se e quando raccomandare ulteriori INP è un altro componente ( Tabella 3). I dipartimenti di sanità pubblica statali e locali potrebbero utilizzare alcuni indicatori di sorveglianza dell'influenza per decidere quando prendere in considerazione l'implementazione di NPI come chiusure e licenziamenti scolastici e altre misure di allontanamento sociale nelle scuole, nei luoghi di lavoro e negli ambienti pubblici durante una pandemia di influenza. La scelta degli indicatori di sorveglianza dell'influenza potrebbe differire tra stati e località, a seconda della disponibilità e della capacità delle loro risorse sanitarie pubbliche. Esempi di possibili indicatori di sorveglianza dell'influenza includono ulteriori visite dei pazienti ai fornitori di assistenza sanitaria per le malattie simil-influenzali (ILI) e una maggiore diffusione geografica dell'influenza all'interno di uno stato. Gli indicatori per chiusure e licenziamenti scolastici potrebbero includere un aumento dei tassi di assenteismo scolastico o i primi casi di influenza confermati in laboratorio tra studenti, insegnanti o membri del personale. Gli indicatori che potrebbero aiutare a confermare che l'attuazione dell'NPI dovrebbe continuare includono un aumento dei ricoveri associati all'influenza o un aumento delle morti per adulti o pediatriche attribuite all'influenza. Ulteriori informazioni sulla pianificazione prepandemica dell'NPI sono disponibili (capitolo 1 supplementare https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

sfondo

Una pandemia di influenza si verifica quando emerge un nuovo virus per il quale la maggior parte della popolazione ha poca o nessuna immunità. Le pandemie influenzali sono facilitate da una trasmissione da uomo a uomo sostenuta e l'infezione si diffonde in tutto il mondo in un periodo relativamente breve2). La prima pandemia di influenza del 21 ° secolo è iniziata nel 2009, 2 anni dopo la pubblicazione della strategia del 2007 per la pianificazione prepandemica. Le lezioni apprese durante la risposta alla pandemia di H2009N1 del 1 hanno sottolineato l'importanza di un approccio flessibile all'uso degli INP, in particolare durante le prime fasi di una pandemia, e hanno portato allo sviluppo di nuovi strumenti per valutare la gravità della pandemia e la pianificazione prepandemica Box 1).

Lezioni apprese dalla risposta pandemica H2009N1 del 1

La pandemia di H2009N1 del 1 è stata un promemoria da preparare per la natura imprevedibile delle pandemie. Sapere in anticipo quale sottotipo del virus pandemico emergerà è impossibile, come è dove e quando emergerà, quanto velocemente si diffonderà il virus, quanto grave sarà la malattia e chi sarà il più colpito. A causa di questa imprevedibilità, la pianificazione prepandemica deve essere ampia e flessibile.

La strategia del 2007 per la pianificazione prepandemica è stata sviluppata partendo dal presupposto che la prossima pandemia influenzale sarebbe stata grave, come la pandemia del 1957, che era caratterizzata da elevata trasmissibilità e gravità clinica media. Quando fu sviluppata la strategia del 2007, la preoccupazione principale era che un virus pandemico potesse evolversi dal virus altamente patogeno dell'influenza aviaria A (H5N1), un virus che è riemerso in Asia nel 2003 nel pollame domestico e si è diffuso in Africa, Medio Oriente e L'Europa tra il pollame, con sporadica trasmissione zoonotica (37). Inoltre, CDC pensava che questo virus sarebbe probabilmente emerso oltremare, fornendo agli Stati Uniti il ​​tempo di prepararsi per una risposta domestica, compreso l'uso del vaccino H5N1 prepandemico nella Strategic National Stockpile di CDC. Invece, il virus dell'influenza pandemica del 2009 si è rivelato essere un nuovo virus H1N1 che sembra essere emerso nel sud del Messico e che è stato identificato per la prima volta in due persone in California (13). Sebbene la pandemia di H2009N1 del 1 negli Stati Uniti sia stata moderata in termini di morbilità e mortalità complessive nella popolazione generale degli Stati Uniti, i risultati gravi dell'infezione da virus H1N1pdm09 erano più comuni tra i bambini, i giovani adulti e i gruppi specifici a rischio di gravi complicanze (ad es. donne in gravidanza) rispetto agli adulti più anziani (Riquadro 1).

Sebbene l'emergere del virus H1N1pdm09 abbia indotto lo sviluppo di vaccini pandemici, un vaccino pandemico non era disponibile fino all'ottobre 2009, 6 mesi dopo il rapporto iniziale che identificava il virus pandemico. Inoltre, sono stati necessari altri 2 mesi (dicembre 2009) per la produzione, la distribuzione e la disponibilità di scorte sufficienti per vaccinare diversi gruppi di popolazione, compresi i bambini in età scolare e le persone che vivono con o si prendono cura di bambini di età inferiore ai 6 mesi, come raccomandato da il Comitato consultivo per le pratiche di immunizzazione (ACIP). Anche se sono in corso lavori per accelerare il ritmo di sviluppo, distribuzione e somministrazione di un vaccino durante future pandemie, questa esperienza ha ribadito l'importanza dell'uso di NPI nelle prime fasi di una pandemia prima che un vaccino ben abbinato sia ampiamente disponibile ( cioè i vaccini prodotti usando un virus molto simile al virus circolante).

Un'altra lezione appresa sull'implementazione dell'INP durante la pandemia di H2009N1 del 1 è stata che una guida in rapida evoluzione può creare confusione e difficoltà durante l'implementazione (Riquadro 1) (30,31). Tuttavia, studi sul campo hanno scoperto che gli INP legati alla scuola, comprese le chiusure scolastiche raccomandate per mitigare l'impatto della pandemia di H2009N1 del 1 durante la primavera del 2009, erano considerati accettabili e fattibili per la maggior parte dei genitori e degli operatori sanitari, anche quando i genitori dovevano perdere il lavoro e in assenza di pranzi scolastici gratuiti oa costo ridotto per gli studenti (28,38-41). Altri interventi che hanno ridotto la diffusione del virus H1N1pdm09 in alcune comunità hanno incluso l'igiene delle mani (42), le vacanze estive scolastiche regolarmente programmate (19) e misure di allontanamento sociale, come la cancellazione di raduni di massa e la chiusura di luoghi pubblici (22).

L'impegno della comunità

La pandemia H2009N1 del 1 ha sottolineato che un'efficace pianificazione prepandemica richiede il coinvolgimento della salute pubblica e dei leader locali, datori di lavoro, organizzazioni e parti interessate ed è essenziale per garantire un uso tempestivo ed efficace degli INP per limitare la diffusione della malattia durante una pandemia Box 2). L'uso efficace degli INP dipende dall'accettazione e dalla partecipazione delle singole persone che attuano misure di protezione personale e delle comunità che attuano misure a livello comunitario come la chiusura temporanea delle scuolehttps://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdficona pdf).

La guida del 2007 ha tenuto conto dei risultati di un sondaggio d'opinione del 2006 condotto con un campione nazionale rappresentativo di 1,697 adulti di età ≥18 anni. I risultati hanno indicato che di fronte a un focolaio di influenza pandemica, la maggior parte delle persone negli Stati Uniti sarebbe disposta a apportare cambiamenti importanti nella propria vita e cooperare con le raccomandazioni di sanità pubblica sull'uso degli INP (http://archive.sph.harvard.edu/press-releases/2006-releases/press10262006.htmlicona esterna). I risultati sono stati simili in uno studio di follow-up durante la pandemia H2009N2010 1-1 (Riquadro 1) (https://www.hsph.harvard.edu/horp/project-on-the-public-response-to-h1n1icona esterna).

Ad esempio, nel 2006, l'85% degli intervistati ha affermato che loro e tutti i membri della loro famiglia sarebbero rimasti a casa per 7-10 giorni se un altro membro della famiglia fosse stato ammalato di influenza pandemica. I sondaggi di opinione H1N1 hanno anche identificato gli ostacoli all'implementazione degli INP tra persone e comunità (ad esempio, la capacità di rimanere a casa in caso di malattia, la sicurezza del lavoro e la protezione del reddito)https://www.hsph.harvard.edu/horp/project-on-the-public-response-to-h1n1icona esterna). Gli Stati e le località potrebbero istituire consigli di pianificazione locale o tenere riunioni di impegno pubblico che affrontano queste e altre questioni relative alla preparazione alla salute pubblica, all'educazione alla pandemia e alla pianificazione. Gli Stati e le comunità locali possono anche attingere alla guida alla pianificazione fornita nelle funzionalità di preparazione alla salute pubblica del CDC: standard nazionali per la pianificazione statale e locale, che elenca gli INP come una delle 15 capacità (https://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdficona pdf). Sono disponibili ulteriori informazioni sull'influenza pandemica e l'impegno della comunità NPI (capitolo 1 aggiuntivo https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Nuovi strumenti per la pianificazione prepandemica e la valutazione pandemica

Nuovi intervalli di pandemia del virus dell'influenza

Nel 2014, CDC ha aggiornato la sua guida del 2008 sugli intervalli di pandemia per includere sei intervalli che descrivono la progressione della pandemia di influenza in un modo che supporti la preparazione e la risposta prepandemiche flessibili. Gli intervalli includono 1) indagine su nuovi casi di influenza, 2) riconoscimento del potenziale di trasmissione in corso, 3) iniziazione, 4) accelerazione, 5) decelerazione dell'onda pandemica e 6) preparazione per una futura onda pandemica (43). Questi intervalli possono essere utilizzati durante la pianificazione prepandemica e possono fungere da piattaforma per il processo decisionale e le azioni di salute pubblica all'inizio di una potenziale pandemia di influenza. Ogni intervallo è associato a particolari attività di risposta, compresa l'implementazione di determinati NPI durante gli intervalli di avvio e accelerazione e l'interruzione coordinata di determinati NPI a livello di comunità riservati alle pandemie durante l'intervallo di decelerazione ( Figure 2 ) ( Tabella 4). Sebbene il quadro a sei intervalli descriva la sequenza dell'evoluzione della malattia pandemica nel tempo, il quadro non caratterizza la trasmissibilità del virus o la gravità clinica dell'epidemia. Pertanto, CDC ha sviluppato strumenti aggiuntivi per la pianificazione e la risposta alla pandemia, incluso lo strumento per la valutazione del rischio influenzale (capitolo supplementare 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313); https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/tools/risk-assessment.htm) e il Pandemic Severity Assessment Framework (PSAF). Sono disponibili ulteriori informazioni sugli intervalli di pandemia (capitolo supplementare 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Framework di valutazione della gravità pandemica

Una pandemia di influenza può variare da lieve a estremamente grave in termini di gravità clinica e velocità di trasmissione. Quando emerge una pandemia, le autorità sanitarie pubbliche dovrebbero valutare il suo impatto previsto e raccomandare azioni rapide per ridurre la trasmissione del virus, proteggere le popolazioni ad alto rischio di complicanze e ridurre al minimo le perturbazioni della società. Come osservato durante la risposta alla pandemia H2009N1 del 1, i tassi di attacco e i rapporti di fatalità possono essere difficili da misurare nelle prime fasi di una pandemia a causa delle variazioni del comportamento in cerca di assistenza e delle pratiche di test; non tutti cercano cure per la propria malattia e non tutti vengono sottoposti a test e ricevono una diagnosi di influenza pandemica. Di conseguenza, potrebbe essere più probabile che vengano segnalati casi gravi, con conseguente sopravvalutazione del rapporto caso-ricovero o fatalità. Gli strumenti per la pianificazione prepandemica sono stati aggiornati e aumentati in base a tale esperienza e l'indice di gravità pandemica nella guida del 2007 è stato sostituito con PSAF. Il PSAF utilizza molteplici indicatori clinici ed epidemiologici per fornire una valutazione più completa della trasmissibilità e della gravità clinica di una pandemia emergente. Mentre l'indice di gravità pandemica si basava sul presupposto che una futura pandemia avrebbe causato un tasso di malattia del 30% nella popolazione degli Stati Uniti e si basava su una valutazione dei rapporti di mortalità per determinare la gravità di una pandemia in evoluzione, il PSAF incorpora molteplici misure cliniche gravità (ad es. rapporti di mortalità per caso, rapporti di ricovero in ospedale e rapporti di decessi-ospedalizzazioni) e trasmissibilità virale (ad es. tassi di attacco delle famiglie secondarie, tassi di attacco a scuola, tassi di attacco sul posto di lavoro, tassi di attacco alla comunità o tutti questi, anche come tassi di pronto soccorso e visite ambulatoriali per ILI) (44).

Quando inizia una pandemia, negli Stati Uniti o in qualsiasi parte del mondo, CDC effettua una valutazione iniziale della trasmissibilità virale e della gravità clinica sulla base di queste molteplici misure PSAF ( Tabella 5) (44). Sulla base della valutazione iniziale, CDC raccomanda che le giurisdizioni statunitensi interessate rispondano (e che altre giurisdizioni si preparino a rispondere). Sebbene i dati siano limitati durante le prime 3-4 settimane dopo l'emergere di un virus pandemico, questi primi dati sono raccolti in un'ampia valutazione preliminare. Il CDC utilizza punteggi PSAF di trasmissibilità virale e gravità clinica per posizionare la pandemia in uno dei quattro quadranti di valutazione ( Figure 3 ). A seconda della capacità di sorveglianza nel luogo in cui il nuovo virus emerge e si diffonde per la prima volta, potrebbero essere necessarie 4-8 settimane o più per accumulare dati sufficienti per una raffinata valutazione di una pandemia in evoluzione. Una volta disponibili i dati, la valutazione raffinata viene utilizzata per caratterizzare più precisamente la gravità clinica e la trasmissibilità del virus pandemico ( Figure 4 ) ( Tabella 6). Queste valutazioni iniziali e raffinate della gravità della pandemia sono utilizzate, in coordinamento con i partner statali e locali per la salute pubblica, per guidare l'uso delle misure NPI. Ulteriori informazioni su PSAF sono disponibili (capitolo supplementare 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Metodi

Processo di sviluppo delle linee guida

Questo aggiornamento del 2017 comprende tre documenti separati: questo rapporto e due documenti supplementari (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 di https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314). Questo rapporto fornisce una breve introduzione all'influenza pandemica e agli INP; descrive la strategia del 2007 e lo scopo degli aggiornamenti, in particolare dopo la pandemia di H2009N1 del 1; delinea i metodi utilizzati per sviluppare questo aggiornamento e descrive le prove considerate per l'uso di NPI durante una pandemia di influenza; presenta le raccomandazioni NPI di CDC; e discute le aree chiave per ulteriori ricerche NPI. I due documenti supplementari contengono informazioni più specifiche e dettagliate sull'influenza pandemica e sugli NPI. Un documento (Rapporto tecnico 1 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313) è suddiviso in capitoli e fornisce un'introduzione e una panoramica degli NPI, una descrizione dei nuovi strumenti sviluppati per la pianificazione e la valutazione dell'influenza pandemica e una cassetta degli attrezzi che descrive la base di prove NPI, i problemi di implementazione e le lacune di ricerca. Il secondo documento (Rapporto tecnico 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314) è costituito da diverse appendici che forniscono un glossario dei termini, una descrizione dettagliata dei metodi utilizzati per lo sviluppo delle raccomandazioni NPI, una tabella riassuntiva completa delle prove NPI e un elenco di strumenti e risorse per la pianificazione e la preparazione all'influenza pandemica.

Questo aggiornamento del 2017 è stato sviluppato attraverso la collaborazione che coinvolge contributi provenienti da diverse fonti, tra cui letteratura scientifica peer-reviewed, ricerche attuali, esperti in materia di CDC e parti interessate esterne (ad es. Agenzie federali, funzionari della sanità pubblica e partner aziendali e dell'istruzione). Lo sviluppo di queste linee guida aggiornate ha comportato la partecipazione di più gruppi CDC (ad esempio, il gruppo di lavoro sulle linee guida per la mitigazione della comunità e i gruppi di coordinamento, astrazione e consultazione), nonché un gruppo di parti interessate esterne che hanno esaminato un documento, riassumendo la direzione generale e le chiavi principi e concetti delle linee guida. I contributi dei membri del gruppo di lavoro, degli esperti in materia e delle parti interessate sono stati presi in considerazione e incorporati durante la creazione delle linee guida di pianificazione 2017. Le linee guida sono state sviluppate tra ottobre 2011 e ottobre 2016 ( Tabella 7). È disponibile l'elenco completo dei collaboratori e i loro ruoli nel processo (appendice supplementare 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).

Uso di NPI durante le pandemie influenzali

Dieci anni fa, quando la strategia del 2007 era in fase di sviluppo, le prove per l'uso di NPI durante le pandemie influenzali erano limitate, consistendo principalmente in analisi storiche e osservazioni contemporanee piuttosto che in studi scientifici controllati (45,46). Queste analisi e osservazioni furono integrate da studi di modellizzazione che utilizzavano dati storici per valutare l'uso di NPI nelle città degli Stati Uniti durante la pandemia del 1918 (47,48) o che simulavano scenari di pandemia come potrebbero verificarsi in futuro (49-51). Le simulazioni, come le analisi storiche, hanno generalmente supportato l'efficacia dell'utilizzo precoce, mirato e graduale (a strati) di più NPI§ nel prevenire la diffusione della malattia, specialmente se usato in associazione con farmaci antivirali (46,49). Questa conclusione sembrava plausibile, a conferma della presunzione che singoli INP parzialmente efficaci agiscano in modo complementare per ridurre vari fattori che facilitano la diffusione dell'influenza in circostanze e contesti diversi (52). Tuttavia, gli studi di modellizzazione degli INP avevano limiti sostanziali, tra cui la mancanza di dati a supporto delle ipotesi sull'efficacia dei singoli INP, i costi economici e sociali degli INP e i probabili tassi di conformità46,49,53).

Nel 2016, le prove a sostegno dell'efficacia degli INP, sia quando utilizzate da sole che in combinazione, erano più sostanziali e includevano studi controllati che valutavano diversi INP. Sono inoltre disponibili nuovi studi di modellistica basati sui dati raccolti durante la risposta alla pandemia H2009N1 del 1. Questo aggiornamento si basa su circa 191 articoli di riviste scritti in inglese e pubblicati dal 1990 a settembre 2016 incentrati sulle misure di protezione personale in generale; efficacia della chiusura della scuola e conseguenze indesiderate; assenteismo scolastico; diffusione delle malattie nelle strutture di assistenza all'infanzia, nei college e nelle università; impatto delle riunioni di massa; e ruolo e impatto degli INP negli ambienti di lavoro non sanitari. Questi articoli sono stati rivisti, astratti e sintetizzati. Per valutare la forza delle prove, è stato sviluppato un processo in cinque fasi per lo schema di rating NPI adattando e applicando l'approccio del Guida ai servizi di prevenzione della comunità (La guida della comunità) (https://www.thecommunityguide.orgicona esterna). Sono disponibili ulteriori informazioni sulla procedura di classificazione degli INP (appendici supplementari 3 e 4 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).

Gli articoli selezionati sono stati organizzati in tre gruppi: 1) NPI personali (misure di protezione individuale per l'uso quotidiano e misure di protezione personale riservate alle pandemie influenzali); 2) NPI comunitari (misure di allontanamento sociale e chiusure e licenziamenti di scuole); e 3) NPI ambientali (misure di pulizia delle superfici) ( Tabella 8). I passaggi chiave includevano la selezione della letteratura pertinente, l'astrazione e la sintesi delle prove e la valutazione della qualità delle prove (sia la qualità dello studio individuale sia la qualità del corpo di prove). È stata formulata una raccomandazione basata sull'evidenza dell'efficacia per ciascun INP. La forza delle raccomandazioni NPI ha preso in considerazione l'efficacia dell'intervento, la facilità di attuazione (comprese le conseguenze indesiderate) e l'importanza dell'intervento come strategia di sanità pubblica. Sono disponibili ulteriori informazioni sulla base di prove NPI (capitolo 3 supplementare https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 e appendice supplementare 5 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).

Raccomandazioni sull'uso di NPI personali, comunitari e ambientali

Gli NPI raccomandati abitualmente per la prevenzione della trasmissione del virus respiratorio, come l'influenza stagionale, comprendono misure di protezione personale per l'uso quotidiano (ad es. Isolamento volontario a domicilio di persone malate, etichetta respiratoria e igiene delle mani) e misure di pulizia della superficie ambientale (ad es. Pulizia ordinaria di superfici e oggetti frequentemente toccati). Durante una pandemia di influenza, questi NPI sono raccomandati indipendentemente dal livello di gravità della pandemia. Potrebbero anche essere raccomandati ulteriori NPI personali e di comunità. Le misure di protezione personale riservate alle pandemie includono la quarantena domestica volontaria dei membri esposti della famiglia e l'uso di maschere facciali in ambienti comunitari in caso di malattia. Gli INP della comunità potrebbero includere chiusure temporanee o licenziamenti di strutture per l'infanzia e scuole con studenti nelle scuole materne di grado compreso tra 12 (K-12), nonché altre misure di allontanamento sociale che aumentano lo spazio fisico tra le persone (ad esempio, misure sul posto di lavoro come la sostituzione in -incontri di persona con teleconferenze o modifica, rinvio o annullamento di riunioni di massa) ( Figure 5 ) (Tabella 1). Le decisioni locali in merito alla selezione e alla tempistica degli INP comportano la valutazione della gravità generale della pandemia e delle condizioni locali (1) e richiedono flessibilità e possibili modifiche man mano che la pandemia progredisce e diventano disponibili nuove informazioni.

Vengono fornite raccomandazioni aggiornate sull'uso degli NPI per aiutare a rallentare la diffusione e ridurre l'impatto di una pandemia influenzale, così come le informazioni sulla logica per l'utilizzo di ciascun NPI come parte di una strategia globale di salute pubblica per la risposta alla pandemia e le impostazioni e l'uso appropriati per ciascun NPI in base alla gravità della pandemia ( Tabella 9). Le raccomandazioni che seguono sono considerate un aggiornamento delle raccomandazioni esistenti nella guida del 2007 perché la stessa serie di NPI è stata mantenuta e raccomandata per l'uso nelle prime fasi di una pandemia. Tuttavia, la differenza tra gli orientamenti pubblicati nel 2007 e nel 2017 è la chiara delimitazione degli NPI in due categorie: 1) NPI raccomandati in ogni momento e 2) NPI raccomandati per l'uso solo durante le pandemie (in base al livello di gravità della pandemia e locale condizioni). L'aggiornamento 2017 fornisce inoltre ulteriori prove a supporto delle raccomandazioni NPI.

NPI personali

Gli NPI che possono essere implementati da singole persone includono quanto segue:

  • Misure di protezione individuale per l'uso quotidiano: Questi includono l'isolamento volontario della casa delle persone malate, l'etichetta respiratoria e l'igiene delle mani.
  • Misure di protezione individuale riservate alle pandemie: Questi includono la quarantena domestica volontaria dei membri esposti della famiglia e l'uso di maschere facciali in contesti comunitari quando malati.

Misure di protezione individuale per l'uso quotidiano

Le misure di protezione individuale sono azioni preventive che possono essere utilizzate quotidianamente per rallentare la diffusione dei virus respiratori (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions/personal/index.html; capitolo complementare 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313). Queste misure includono quanto segue:

  • Isolamento domiciliare volontario (ovvero, restare a casa in caso di malattia o auto-isolamento): Le persone con influenza rimangono a casa per almeno 24 ore dopo la febbre o segni di febbre (brividi, sudorazione e sensazione di calore o arrossamento) ** scompaiono (https://www.cdc.gov/flu/protect/preventing.htm), tranne per ottenere assistenza medica o altre necessità.†† Per assicurarsi che la febbre scompaia, la temperatura dei pazienti deve essere misurata in assenza di farmaci che riducono la febbre (ad esempio, paracetamolo o ibuprofene). Oltre alla febbre, i sintomi dell'influenza comuni comprendono tosse o fastidio al torace, dolori muscolari o corporei, mal di testa e affaticamento. Le persone possono anche sperimentare starnuti, naso che cola o chiuso, mal di gola, vomito e diarrea (https://www.cdc.gov/flu/consumer/symptoms.htm).
  • Etichetta respiratoria: Le persone coprono tosse e starnuti, preferibilmente con un fazzoletto di carta, quindi smaltiscono i tessuti e disinfettano le mani immediatamente dopo una tosse o uno starnuto o (se un tessuto non è disponibile) tossiscono o starnutiscono in una manica della camicia. Toccare gli occhi, il naso e la bocca dovrebbe essere evitato per aiutare a rallentare la diffusione dei germi (https://www.cdc.gov/flu/protect/covercough.htm).
  • Igiene delle mani: Le persone eseguono un lavaggio delle mani regolare e completo con acqua e sapone (o usano disinfettanti per le mani a base alcolica contenenti almeno il 60% di etanolo o isopropanolo quando il sapone e l'acqua non sono disponibili).

Motivazione da utilizzare come strategia di sanità pubblica. La maggior parte delle persone infette da un virus influenzale potrebbe diventare infettiva 1 giorno prima dell'insorgenza dei sintomi e rimanere infettiva fino a 5-7 giorni dopo la malattia (54,55). Tuttavia, gli studi hanno scoperto che i neonati e le persone immunocompromesse potrebbero eliminare i virus dell'influenza per periodi prolungati (rispettivamente fino a 21 giorni e una media di 19 giorni) (56,57). L'efficacia delle misure di protezione individuale dipende dalla loro capacità di interrompere la trasmissione del virus da una persona all'altra. L'isolamento domiciliare volontario, che è una forma di isolamento del paziente, impedisce a una persona malata di infettare altre persone al di fuori della propria famiglia.§§ L'etichetta respiratoria riduce la dispersione di goccioline contaminate dal virus dell'influenza che viene espulso nell'aria tossendo o starnutendo. L'igiene delle mani riduce la trasmissione dei virus dell'influenza che si verifica quando una persona tocca un'altra (ad es. Con una mano contaminata). La contaminazione può anche verificarsi mediante autoinoculo tramite trasmissione di fomiti (trasmissione di contatto indiretto) quando le persone toccano una superficie contaminata e quindi toccano il naso con una mano contaminata. Uno studio condotto nelle famiglie a Bangkok, in Thailandia, ha scoperto che un aumento del lavaggio delle mani ha ridotto la contaminazione superficiale con il virus dell'influenza, che ha ridotto il potenziale di autoinoculo attraverso la trasmissione di fomiti (58). Ulteriori studi hanno scoperto che i virus dell'influenza possono rimanere vitali sulla mano umana per circa 3-5 minuti (59) e che i virus dell'influenza possono rimanere sulle dita per 30 minuti dopo la contaminazione (60).

Impostazioni e utilizzo. L'isolamento volontario a domicilio prevede che le persone rimangano a casa malate di influenza. L'etichetta respiratoria e l'igiene delle mani sono raccomandate nelle case e in tutti gli altri ambienti della comunità, comprese le scuole e i luoghi di lavoro. Tutte e tre le misure di protezione individuale sono considerate azioni preventive quotidiane che dovrebbero essere attuate tutto l'anno ma che sono particolarmente importanti durante le stagioni annuali e le pandemie influenzali ( Tabella 10). L'uso di queste misure di protezione personale può comportare alcune conseguenze secondarie (non intenzionali o indesiderate) (ad esempio, preoccupazioni sulla sicurezza del lavoro per le persone malate che non hanno un congedo per malattia retribuito o irritazioni della pelle a causa del frequente lavaggio delle mani).

Raccomandazioni CDC

Isolamento domiciliare volontario: CDC raccomanda l'isolamento volontario a domicilio delle persone malate (stare a casa in caso di malattia) per tutto l'anno e in particolare durante le stagioni annuali dell'influenza e le pandemie influenzali.

Etichetta respiratoria e igiene delle mani: CDC raccomanda l'etichetta respiratoria e l'igiene delle mani in tutti gli ambienti della comunità, comprese le case, le strutture di assistenza all'infanzia, le scuole, i luoghi di lavoro e altri luoghi in cui le persone si riuniscono, tutto l'anno e specialmente durante le stagioni annuali dell'influenza e le pandemie influenzali.

Misure di protezione personale riservate ai pandemici

Si raccomandano l'isolamento volontario della casa, l'etichetta respiratoria e l'igiene delle mani durante le stagioni annuali e le pandemie influenzali. Ulteriori misure di protezione personale che potrebbero essere raccomandate durante le pandemie includono la quarantena domestica volontaria dei membri esposti della famiglia e l'uso di maschere facciali in ambienti comunitari in caso di malattia. Queste misure potrebbero contribuire alla riduzione della trasmissione dei virus dell'influenza pandemica quando il livello di gravità della pandemia e le condizioni locali ne giustificano l'uso (capitolo 3 supplementare https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Quarantena domestica volontaria

La quarantena domestica volontaria dei membri non ammalati di persone con influenza (anche chiamata auto-quarantena o quarantena domestica) aiuta a prevenire la diffusione della malattia dalle famiglie alle scuole, ai luoghi di lavoro e ad altre famiglie perché quei membri della famiglia sono stati esposti al virus dell'influenza. I familiari esposti di persone sintomatiche (con influenza pandemica confermata o probabile) devono rimanere a casa fino a 3 giorni (periodo di incubazione stimato per l'influenza stagionale) (61) a partire dal loro contatto iniziale con la persona malata. Se poi si ammalano, dovrebbero praticare l'isolamento volontario a casa (cioè, dovrebbero rimanere a casa fino al recupero, come discusso in precedenza; https://www.cdc.gov/quarantine/index.html). Per alcuni membri della famiglia esposti (ad esempio quelli ad alto rischio di complicanze influenzali o con gravi deficienze immunitarie), è necessario consultare le linee guida relative all'uso profilattico dei farmaci antivirali (https://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/index.htm).

Motivazione da utilizzare come strategia di sanità pubblica. La quarantena domestica volontaria potrebbe aiutare a rallentare una pandemia riducendo la trasmissione della comunità dalle famiglie con una persona che ha l'influenza perché i membri esposti delle famiglie sono ad aumentato rischio di infezione. Inoltre, alcuni membri della famiglia infetti (ma non ancora sintomatici) potrebbero iniziare a diffondere il virus dell'influenza almeno un giorno prima di manifestare sintomi e potrebbero infettare amici, vicini e altri nella comunità (ad esempio a scuola o al lavoro) prima di diventare sintomatici. Pertanto, a tutti i membri di una famiglia con una persona sintomatica (con influenza pandemica confermata o probabile) potrebbe essere chiesto di rimanere a casa per un determinato periodo di tempo (fino a 3 giorni) per valutare segni e sintomi iniziali dell'infezione da virus pandemico influenzale. Se altri membri della famiglia si ammalano durante questo periodo, potrebbe essere necessario prorogare il tempo per la quarantena domestica volontaria per un altro periodo di incubazione. Le prove per la quarantena domestica volontaria, in particolare se utilizzate in combinazione con altri NPI, includono una revisione sistematica della letteratura, analisi storiche della pandemia del 1918 e studi di modellistica matematica (capitolo 3 supplementare https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 e appendice supplementare 5 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).

Impostazioni e utilizzo. La quarantena volontaria domestica dei membri esposti della famiglia potrebbe essere raccomandata durante pandemie influenzali gravi, molto gravi o estreme (Tabella 10) per aiutare a ridurre la possibilità di trasmettere il virus ad altri al di fuori della famiglia. La pianificazione anticipata è necessaria per ridurre al minimo le potenziali conseguenze secondarie per le persone che hanno particolari esigenze di status culturale, economico, legale, mentale, fisico o sociale (ad es., Gli anziani che dipendono dai servizi di base necessari come i pasti a domicilio e il trasporto a servizi sanitari). Altre conseguenze secondarie potrebbero includere il mancato lavoro e la perdita di reddito per le persone i cui datori di lavoro non hanno pagato le polizze per ferie che includono la quarantena domestica durante le pandemie.

Raccomandazioni CDC

Quarantena domestica volontaria: Il CDC potrebbe raccomandare la quarantena domestica volontaria dei membri esposti della famiglia come misura di protezione personale durante pandemie influenzali gravi, molto gravi o estreme in combinazione con altre misure di protezione personale come l'etichetta respiratoria e l'igiene delle mani. Se un membro della famiglia è sintomatico di influenza pandemica confermata o probabile, tutti i membri della famiglia dovrebbero rimanere a casa per un massimo di 3 giorni (periodo di incubazione stimato per l'influenza stagionale), ¶¶ a partire dal loro contatto iniziale con la persona malata, per monitorare i sintomi dell'influenza.

Uso delle maschere facciali nelle impostazioni della comunità

Le maschere per il viso (maschere monouso per procedure chirurgiche, mediche o dentistiche) sono ampiamente utilizzate dagli operatori sanitari per prevenire le infezioni respiratorie sia negli operatori sanitari che nei pazienti. Potrebbero anche essere indossati da persone malate durante pandemie gravi, molto gravi o estreme per prevenire la diffusione dell'influenza ai membri della famiglia e ad altri nella comunità. Tuttavia, poche prove supportano l'uso di maschere per il viso da parte di persone in contesti comunitari, anche se alcuni studi condotti durante la pandemia H2009N1 del 1 hanno scoperto che l'uso combinato precoce di maschere per il viso e altri NPI (come l'igiene delle mani) potrebbe essere efficace (capitolo 3 supplementare https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Motivazione da utilizzare come strategia di sanità pubblica. Le maschere per il viso forniscono una barriera fisica che impedisce la trasmissione dei virus dell'influenza da una persona malata a una persona bene bloccando le goccioline respiratorie a grandi particelle spinte da tosse o starnuti. L'uso della maschera facciale da parte di persone non è di routine nella maggior parte delle situazioni per prevenire l'acquisizione del virus dell'influenza. Tuttavia, l'uso di maschere per il viso da parte di persone potrebbe essere utile in determinate situazioni (ad esempio, quando le persone ad alto rischio di complicanze influenzali non possono evitare ambienti affollati o i genitori si prendono cura dei bambini malati a casa). Anche l'uso della maschera per il viso da parte di persone potrebbe ridurre l'autoinoculazione (ad es. Toccando il naso con la mano dopo aver toccato una superficie contaminata).

Impostazioni e utilizzo. Le maschere monouso chirurgiche, mediche e dentistiche sono ampiamente utilizzate nelle strutture sanitarie per prevenire l'esposizione alle infezioni respiratorie. Le maschere per il viso hanno poche conseguenze secondarie (ad esempio, disagio o difficoltà respiratorie) se indossate correttamente e in modo coerente e sono disponibili maschere per il viso dimensionate per i bambini. (Ulteriori informazioni sulle maschere sono disponibili all'indirizzo https://www.fda.gov/medicaldevices/productsandmedicalprocedures/generalhospitaldevicesandsupplies/personalprotectiveequipment/ucm055977.htmicona esterna di https://www.osha.gov/Publications/respirators-vs-surgicalmasks-factsheet.htmlicona esterna.)

Raccomandazioni CDC

Uso di maschere facciali per persone malate: Il CDC potrebbe raccomandare l'uso di maschere facciali da persone malate come misura di controllo della fonte durante pandemie influenzali gravi, molto gravi o estreme quando non è possibile evitare ambienti affollati della comunità (ad esempio, quando adulti e bambini con sintomi influenzali cercano assistenza medica) o quando malati le persone sono in stretto contatto con gli altri (ad esempio, quando le persone sintomatiche condividono spazi comuni con altri membri della famiglia o le donne postpartum sintomatiche si prendono cura e allattano i loro bambini). Alcune prove indicano che l'uso della maschera da parte dei malati potrebbe proteggere gli altri dalle infezioni.

Uso di maschere per il viso da parte di persone bene: Il CDC non raccomanda abitualmente l'uso di maschere per il viso da parte di persone in ambiente domestico o di altre comunità come mezzo per evitare l'infezione durante le pandemie influenzali, tranne in circostanze speciali ad alto rischio (https://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/maskguidance.htm). Ad esempio, durante una pandemia grave, le donne in gravidanza e altre persone ad alto rischio di complicanze influenzali potrebbero utilizzare maschere facciali se non sono in grado di evitare ambienti affollati, soprattutto se non è disponibile un vaccino contro la pandemia. Inoltre, le persone che si prendono cura dei familiari malati a casa (ad es. Un genitore di un bambino che manifesta sintomi influenzali) potrebbero usare maschere facciali per evitare l'infezione a stretto contatto con un paziente, proprio come il personale sanitario indossa maschere nelle strutture sanitarie.

NPI della comunità

Gli NPI che possono essere implementati dalle comunità includono:

  • Chiusure e licenziamenti scolastici: Questi includono chiusure temporanee e licenziamenti di strutture per l'infanzia, scuole K-12 e istituti di istruzione superiore.
  • Misure per evitare i contatti: Questi includono misure per scuole, luoghi di lavoro e riunioni di massa.

Chiusure e licenziamenti scolastici

In caso di pandemia, le autorità sanitarie pubbliche statali e locali svolgono un ruolo importante nella protezione della comunità scolastica e dovrebbero stabilire e mantenere partenariati con i dirigenti distrettuali e scolastici, i team di pianificazione delle operazioni di emergenza scolastica e i dirigenti delle municipalità locali (ad es. Sindaci). Le autorità sanitarie pubbliche sono una fonte credibile di informazioni, hanno risorse multiple (spesso gratuite) disponibili per campagne di sensibilizzazione e forniscono indicazioni per aumentare le misure di risposta della scuola. A seconda della gravità della pandemia, queste misure potrebbero variare da azioni preventive quotidiane a chiusure e licenziamenti coordinati preventivi e coordinati. Chiudere una scuola significa chiudere una scuola e mandare a casa tutti gli studenti e i membri del personale, mentre durante un licenziamento, una scuola potrebbe rimanere aperta per i membri del personale mentre i bambini rimangono a casa. I licenziamenti scolastici preventivi possono essere utilizzati per interrompere la trasmissione dell'influenza prima che molti studenti e membri del personale si ammalino. I licenziamenti coordinati si riferiscono alla chiusura simultanea o sequenziale di scuole in una giurisdizione. Pertanto, chiusure e licenziamenti coordinati preventivi e coordinati possono essere utilizzati precocemente durante una pandemia di influenza per prevenire la trasmissione di virus nelle scuole e nelle comunità circostanti riducendo lo stretto contatto tra i seguenti gruppi (capitolo 3 supplementare https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313):

  • Bambini nei centri di assistenza all'infanzia e nelle scuole materne
  • Bambini in età scolare e adolescenti nelle scuole K – 12
  • Giovani adulti negli istituti di istruzione superiore

Durante un licenziamento, le strutture scolastiche vengono mantenute aperte, il che consente agli insegnanti di sviluppare e fornire lezioni e materiali, mantenendo così la continuità dell'insegnamento e dell'apprendimento, e consente agli altri membri del personale di continuare a fornire servizi e aiutare con ulteriori sforzi di risposta. Le chiusure e i licenziamenti scolastici potrebbero essere associati a misure di allontanamento sociale (ad esempio, annullamento di eventi sportivi e altre riunioni di massa) per ridurre il contatto sociale extrascolastico tra i bambini quando le scuole sono chiuse.

Motivazione da utilizzare come strategia di sanità pubblica. La prevenzione della diffusione della malattia in contesti educativi tra bambini e giovani adulti riduce il rischio di infezione per queste fasce di età e rallenta la trasmissione del virus nella comunità. I componenti della strategia potrebbero includere chiusure e licenziamenti coordinati preventivi e coordinati attuati durante le prime fasi di una pandemia, prima che molti studenti e membri dello staff si ammalino. I licenziamenti preventivi e coordinati possono essere attuati dalle seguenti strutture per i seguenti motivi:

  • Strutture di assistenza all'infanzia e scuole K – 12
    • I bambini hanno tassi di attacco influenzale più elevati rispetto agli adulti (62) e sono infettivi per un periodo più lungo rispetto agli adulti (63,64).
    • La trasmissione dell'influenza è comune nelle scuole e contribuisce all'assenteismo scolastico e all'assenteismo parentale dal lavoro (65,66).
    • La presenza di bambini in età scolare in una famiglia è un fattore di rischio per l'infezione da virus dell'influenza nelle famiglie (62,65,67).
    • I contatti sociali e i modelli di miscelazione tra i bambini in età scolare differiscono sostanzialmente a seconda del grado e del livello scolastico, durante i vari periodi della giornata scolastica, tra i giorni feriali e nei fine settimana, e tra i periodi scolastici regolari e le pause delle vacanze (68-71). Anche le planimetrie fisiche e le attività di intergrade (ad es. Dimensioni della caffetteria e pause pranzo) possono influire sul mix sociale a scuola (68).
    • Gli scolari possono introdurre il virus dell'influenza in una comunità, portando ad un aumento dei tassi di malattia tra i contatti familiari o della comunità (72-74).
  • Istituzioni di istruzione superiore
    • I focolai di influenza nei campus universitari e universitari hanno in genere alti tassi di attacco (44% -73%) (75-78) e causare sostanziale morbilità (79,80). Ad esempio, durante la pandemia di H2009N1 del 1, l'influenza si diffuse rapidamente in un campus universitario entro 2 settimane (81); in un altro campus residenziale, una matricola infetta ha avviato un focolaio che ha provocato 226 casi confermati in laboratorio. Le matricole sono state i principali facilitatori della diffusione del virus H1N1pdm09 a causa del loro maggior numero e frequenza di contatti sociali (82).
    • L'influenza è più diffusa tra gli studenti residenti in collegi e college che tra gli studenti non residenti (78,83).
    • Le ILI sono comuni tra gli studenti universitari e universitari e sono associate a un maggiore utilizzo dell'assistenza sanitaria, a una riduzione dello stato di salute e a prestazioni scolastiche compromesse (84).

L'attuazione di chiusure e licenziamenti preventivi e coordinati delle scuole durante una pandemia influenzale in evoluzione potrebbe avere uno o più dei seguenti tre obiettivi di sanità pubblica ***:

  • Obiettivo 1: Ottenere tempo per una valutazione iniziale della trasmissibilità e della gravità clinica del virus pandemico nella primissima fase della sua circolazione nell'uomo (chiusure fino a 2 settimane)
  • Obiettivo 2: Rallentare la diffusione del virus pandemico nelle aree che stanno iniziando a sperimentare focolai locali e quindi consentire al sistema sanitario locale di preparare risorse aggiuntive per rispondere all'aumento della domanda di servizi sanitari (chiusure fino a 6 settimane)
  • Obiettivo 3: Per concedere tempo per la produzione e la distribuzione di vaccini pandemici (chiusure fino a 6 mesi)

Altri due tipi di chiusure e licenziamenti scolastici potrebbero essere attuati durante una pandemia per motivi di salute pubblica o istituzionali. Questi interventi non rallentano la diffusione della malattia nella comunità; pertanto, non sono considerati NPI. Includono quanto segue:

  • Chiusure e licenziamenti scolastici selettivi: Questi potrebbero essere implementati da scuole che servono gli studenti ad alto rischio di complicazioni da infezione da influenza, ††† soprattutto quando le velocità di trasmissione sono elevate. Ad esempio, una scuola che serve bambini con determinate condizioni mediche o adolescenti incinte potrebbe decidere di chiudere mentre altre scuole della zona rimangono aperte. Inoltre, alcune comunità o programmi per la prima infanzia potrebbero prendere in considerazione la chiusura di strutture per l'assistenza all'infanzia per contribuire a ridurre la diffusione dell'influenza tra i bambini di età inferiore ai 5 anni. I licenziamenti selettivi hanno lo scopo di proteggere le persone ad alto rischio di influenza piuttosto che aiutare a ridurre la trasmissione del virus all'interno della comunità.
  • Chiusure e licenziamenti reattivi della scuola: Questi potrebbero essere implementati quando molti studenti e membri del personale sono malati e non frequentano la scuola o quando molti studenti e membri del personale arrivano a scuola malati e vengono mandati a casa. Ad esempio, un centro di assistenza all'infanzia potrebbe chiudere perché non è in grado di operare in queste condizioni. Licenziamenti reattivi, che potrebbero verificarsi durante focolai di influenza stagionale (85) e durante le pandemie (15), è improbabile che influiscano sulla trasmissione del virus perché in genere avvengono dopo che una trasmissione considerevole, se non diffusa, è già avvenuta nella comunità. Ad esempio, una chiusura reattiva di 4 giorni in un distretto scolastico del Kentucky occidentale non ha ridotto la trasmissione dell'ILI nella comunità rurale (86). Allo stesso modo, la chiusura di 559 scuole del Michigan almeno una volta durante l'ondata di caduta (cioè la seconda ondata) della pandemia di H2009N1 del 1 ha avuto scarso effetto sui livelli comunitari di ILI (87).

Per ulteriori informazioni sulla preparazione all'influenza e sui diversi tipi di dimissione, consultare i siti web CDC riguardanti 1) strutture per l'infanzia (https://www.cdc.gov/h1n1flu/childcare/toolkit/pdf/childcare_toolkit.pdficona pdf), 2) scuole K – 12 (https://www.cdc.gov/h1n1flu/schools/toolkit/pdf/schoolflutoolkit.pdficona pdf) e 3) istituti di istruzione superiore (https://www.cdc.gov/h1n1flu/institutions/toolkit/pdf/IHE_toolkit.pdficona pdf).

Impostazioni e utilizzo. Chiusure e licenziamenti scolastici preventivi e coordinati potrebbero essere attuati presso strutture di assistenza all'infanzia, scuole K-12 e istituti di istruzione superiore. È molto probabile che vengano attuati quando una pandemia di influenza è grave, molto grave o estrema (Tabella 10). Le conseguenze secondarie comprendono il mancato lavoro e la perdita di reddito per i genitori che restano a casa dal lavoro per prendersi cura dei propri figli e mancano le opportunità di vaccinare rapidamente i bambini in età scolare a meno che non vengano presi in considerazione altri meccanismi.

Raccomandazioni CDC

Chiusure e licenziamenti scolastici: Il CDC potrebbe raccomandare l'uso di chiusure e licenziamenti coordinati preventivi e coordinati durante pandemie influenzali gravi, molto gravi o estreme. Questa raccomandazione è in accordo con le conclusioni della Task Force dei servizi di prevenzione della Comunità degli Stati Unitihttps://www.thecommunityguide.org/findings/emergency-preparedness-and-response-school-dismissals-reduce-transmission-pandemic-influenzaicona esterna), che formula le seguenti raccomandazioni:

  • La task force raccomanda licenziamenti scolastici preventivi e coordinati durante una grave pandemia di influenza.
  • La task force ha trovato prove insufficienti per raccomandare a favore o contro i licenziamenti scolastici coordinati preventivi durante una pandemia di influenza lieve o moderata. In questi casi, le giurisdizioni dovrebbero prendere decisioni che bilancino benefici locali e potenziali danni.

Misure di distanza sociale per scuole, luoghi di lavoro e riunioni di massa

Le misure di allontanamento sociale possono ridurre la trasmissione del virus diminuendo la frequenza e la durata del contatto sociale tra persone di tutte le età. Queste misure sono approcci di buon senso per limitare il contatto faccia a faccia, che riduce la trasmissione da persona a persona.

Motivazione da utilizzare come strategia di sanità pubblica. Le misure di allontanamento sociale che riducono le opportunità di trasmissione del virus da persona a persona possono aiutare a ritardare la diffusione e rallentare la crescita esponenziale di una pandemia. La strategia ottimale è implementare queste misure contemporaneamente nei luoghi in cui le persone si riuniscono. Sebbene le prove dirette siano limitate per l'efficacia di queste misure, i componenti della strategia potrebbero includere la riduzione dei contatti sociali nei seguenti luoghi:

  • Scuole: I bambini hanno tassi di attacco influenzale più elevati rispetto agli adulti e la trasmissione dell'influenza è comune nelle scuole.
  • Ambienti di lavoro: Più della metà di tutti gli adulti statunitensi partecipa alla forza lavoro statunitense, §§§ e i lavoratori spesso condividono spazi e attrezzature per ufficio e hanno frequenti contatti faccia a faccia. I tassi di attacco influenzale negli adulti in età lavorativa (di età compresa tra 18 e 64 anni) potrebbero raggiungere il 15.5% durante una singola stagione influenzale (88).
  • Raduni di massa: Eventi di gruppo come concerti, festival ed eventi sportivi mettono le persone in stretto contatto per lunghi periodi (89-92). Una revisione sistematica della letteratura relativa alle epidemie di malattie respiratorie correlate alle riunioni di massa negli Stati Uniti nel periodo 2005-2014 ha indicato che 40 di 72 diversi focolai erano associati alle fiere agricole statali o regionali e alla trasmissione (zoonotica) dell'influenza A H3N2v, e 25 focolai erano associati con campi estivi per giovani residenziali e trasmissione da persona a persona dell'influenza A H1N1 (93). Un viaggiatore infetto che partecipa a una riunione di massa potrebbe introdurre l'influenza in un'area precedentemente non interessata e una persona che viene infettata durante l'evento può diffondere ulteriormente l'infezione dopo il ritorno a casa (89,90,92,94-96). Anche quando un virus circolante ha un tasso riproduttivo di base relativamente basso (R0), impostazioni molto affollate potrebbero portare a tassi di attacco secondari elevati (92). Ad esempio, durante l'Hajj del 2013 (pellegrinaggio islamico alla Mecca) in Arabia Saudita, il virus dell'influenza A / H1N1 è stato trovato in solo due indonesiani all'arrivo, ma si è diffuso a 25 persone provenienti da Africa, Asia centrale e sud-est asiatico dopo l'Hajj a causa del condizioni estremamente affollate durante l'esecuzione di rituali (97).

È possibile attuare contemporaneamente più misure di allontanamento sociale. Sebbene esistano prove empiriche limitate a sostegno dell'efficacia dell'implementazione di qualsiasi singola misura da sola (tranne chiusure e licenziamenti scolastici), le prove per l'implementazione di molteplici misure di allontanamento sociale in combinazione con altri NPI includono revisioni sistematiche della letteratura, analisi storiche della pandemia del 1918 e studi di modellistica matematica (capitolo 3 supplementare https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 e appendice supplementare 5 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).

Impostazioni e utilizzo. Le misure di allontanamento sociale possono essere implementate in una vasta gamma di contesti comunitari, tra cui strutture educative, luoghi di lavoro e luoghi pubblici in cui le persone si riuniscono (ad es. Parchi, istituzioni religiose, teatri e arene sportive). La scelta della misura di allontanamento sociale dipende dalla gravità della pandemia (Tabella 10). Alcune misure potrebbero essere attuate con poche conseguenze secondarie (ad esempio, un maggiore utilizzo della posta elettronica e delle teleconferenze in alcuni luoghi di lavoro), mentre altre potrebbero richiedere una pianificazione anticipata (ad esempio, la modifica delle riunioni di massa). Esempi di misure pratiche che potrebbero ridurre il contatto diretto nelle impostazioni della comunità includono quanto segue:

  • Se le scuole rimangono aperte durante una pandemia, dividi le classi in gruppi più piccoli di studenti e riorganizza i banchi in modo che gli studenti siano distanziati di almeno 3 piedi (98) l'uno dall'altro in una classe.
  • Offrire telelavoro e sostituire le riunioni di persona sul posto di lavoro con videoconferenze o conferenze telefoniche.
  • Modifica, rinvia o annulla le riunioni di massa.
Raccomandazioni CDC

Misure per evitare i contatti: Anche se la base di prove dell'efficacia di alcune di queste misure è limitata, CDC potrebbe raccomandare l'uso simultaneo di molteplici misure di distanza sociale per aiutare a ridurre la diffusione dell'influenza negli ambienti della comunità (ad esempio scuole, luoghi di lavoro e raduni di massa) durante gravi pandemie influenzali molto gravi o estreme, riducendo al minimo le conseguenze secondarie delle misure. Le misure di allontanamento sociale comprendono:

  • Aumentando la distanza di almeno 3 piedi (98) tra le persone, quando possibile, potrebbe ridurre la trasmissione da persona a persona. Questo vale per le persone apparentemente sane senza sintomi. In caso di pandemia molto grave o estrema, questa distanza minima raccomandata tra le persone potrebbe essere aumentata.
  • Le persone in contesti di comunità che mostrano sintomi coerenti con l'influenza e che potrebbero essere infettati da (probabile) influenza pandemica dovrebbero essere separate dalle persone pure non appena pratiche, essere rimandate a casa e praticare l'isolamento volontario a casa.

NPI ambientali: misure di pulizia della superficie ambientale

Le misure ambientali di pulizia della superficie possono aiutare a eliminare i virus dell'influenza da superfici e oggetti frequentemente toccati, inclusi tavoli, manopole delle porte, giocattoli, scrivanie e tastiere di computer. Queste misure riguardano la pulizia delle superfici con detergenti o disinfettanti a base di detergenti che sono stati registrati presso la Environmental Protection Agency.io

Motivazione da utilizzare come strategia di sanità pubblica. Sebbene la percentuale di casi di influenza che coinvolgono la trasmissione dei contatti (ad esempio il trasferimento manuale del virus da oggetti contaminati agli occhi, al naso o alla bocca) non è nota, questa modalità di trasmissione è una via riconosciuta di diffusione del virus (99). L'uso di routine di misure di pulizia che eliminano i virus dalle superfici contaminate potrebbe ridurre la diffusione dei virus dell'influenza (capitolo 3 supplementare https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Impostazioni e utilizzo. Si raccomandano misure ambientali di pulizia delle superfici per superfici e oggetti frequentemente toccati nelle case, nelle strutture per l'infanzia, nelle scuole, nei luoghi di lavoro e in altri luoghi in cui si incontrano le persone. Queste misure possono essere utilizzate per la prevenzione dell'influenza stagionale e in tutti gli scenari di gravità della pandemia (Tabella 10). L'uso di queste misure potrebbe comportare alcune conseguenze secondarie (ad esempio, la mancata lettura delle etichette delle istruzioni prima di applicare i disinfettanti per garantire che siano sicuri e appropriati per l'uso o la pulizia con scarsa ventilazione durante il processo di applicazione).

Raccomandazioni CDC

Misure ambientali di pulizia della superficie: CDC raccomanda misure di pulizia ambientale delle superfici in tutti gli ambienti, comprese case, scuole e luoghi di lavoro, per rimuovere i virus dell'influenza da superfici e oggetti frequentemente toccati. L'uso di queste misure potrebbe aiutare a prevenire la trasmissione di vari agenti infettivi, compresa l'influenza stagionale e pandemica (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions/environmental/index.htmlhttps://www.cdc.gov/oralhealth/infectioncontrol/questions/cleaning-disinfecting-environmental-surfaces.html).

Ulteriori indicazioni sono disponibili presso il CDC per le strutture sanitarie (https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_HCF_03.pdficona pdf), scuole (https://www.cdc.gov/flu/school/cleaning.htm) e le compagnie aeree, i viaggi e le industrie dei trasporti (https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/archived/transportation-planning.html).

Discussione

Questo rapporto espande la guida agli NPI presentata nel rapporto del 2007 fornendo raccomandazioni basate sull'evidenza sull'uso dello stesso insieme di NPI. Questi NPI includono misure di protezione individuale per l'uso quotidiano e per l'uso durante una pandemia, misure comunitarie (chiusure e licenziamenti scolastici e allontanamento sociale) e misure di pulizia della superficie ambientale.

Concetti chiave mantenuti dalla Guida del 2007

La logica e i concetti chiave relativi all'uso degli INP durante le pandemie influenzali presentati per la prima volta nella guida del 2007 rimangono invariati. Poiché la produzione di un vaccino contro la pandemia può richiedere fino a 6 mesi e ai farmaci antivirali potrebbe essere data la priorità per il trattamento, è probabile che gli NPI siano gli unici strumenti di prevenzione disponibili nelle prime fasi di una pandemia. Pertanto, sono fondamentali per rallentare la diffusione del virus dell'influenza pandemica mentre è in fase di sviluppo un vaccino contro la pandemia.

Come la strategia del 2007, questo aggiornamento del 2017 afferma l'importanza della pianificazione prepandemica e della preparazione all'uso degli NPI durante una risposta pandemica e raccomanda l'implementazione tempestiva, mirata e simultanea di più NPI per ridurre la trasmissione del virus dell'influenza. Sebbene gli NPI a livello di comunità possano aiutare a rallentare la trasmissione dei virus, come supportato dalle informazioni storiche (100), osservazioni empiriche (101) e modellistica matematica (102), è probabile che queste misure causino conseguenze indesiderate introducendo nuove norme sul comportamento sociale (ad esempio, adottando comportamenti precauzionali di protezione della salute come la limitazione del contatto faccia a faccia con la famiglia e gli amici, l'acquisto solo di articoli essenziali, evitando luoghi in cui le persone riunirsi o non utilizzare i mezzi pubblici) (103), interrompendo le normali funzioni della società e comportando costi aggiuntivi. Se una pandemia influenzale in evoluzione è caratterizzata da un'elevata gravità clinica, è probabile che i benefici dell'implementazione di NPI, compresi quelli con un maggiore potenziale di conseguenze secondarie, siano superiori ai potenziali danni. La decisione più difficile è determinare come e quando implementare gli INP a livello di comunità che sono più dannosi per la società (ad es. Chiusure temporanee della scuola K-12) durante pandemie di moderata gravità. In ogni località, l'obiettivo dovrebbe essere quello di implementare gli INP abbastanza presto e abbastanza a lungo per massimizzare l'efficacia minimizzando i costi economici e sociali per garantire che gli INP siano commisurati alla gravità della pandemia.

Nuovi elementi aggiunti nel 2017

Nuovi elementi in questo rapporto, oltre alle raccomandazioni NPI basate sull'evidenza, includono un riassunto delle lezioni chiave apprese dalla risposta alla pandemia H2009N1 del 1 (Riquadro 1), informazioni sull'impegno e la preparazione della comunità (capitolo 1 supplementare https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313) e informazioni sugli strumenti di valutazione della pandemia nuovi o aggiornati (capitolo complementare 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313), che comprende il nuovo strumento per gli intervalli di pandemia del virus dell'influenza, lo strumento di valutazione del rischio influenzale e il PSAF. Come descritto nelle sezioni seguenti, questo rapporto presenta anche due ulteriori strumenti di pianificazione progettati per aiutare gli stati e le località a garantire la preparazione alla pandemia.

Scenari di pianificazione prepandemica per l'implementazione di NPI in base alla gravità pandemica

Durante le fasi iniziali di una pandemia, CDC utilizzerà lo strumento PSAF per preparare una valutazione iniziale della gravità della pandemia che fornisce una guida precoce sull'uso di NPI per aiutare a rallentare la trasmissione del nuovo virus. Per facilitare l'uso delle informazioni sulla valutazione iniziale da parte dei dipartimenti sanitari statali e locali, CDC ha fornito una serie di quattro scenari di pianificazione prepandemica. Ogni scenario si allinea con uno dei quattro quadranti di valutazione (Figura 3) e fornisce informazioni sulle precedenti pandemie influenzali per il confronto (Tabella 9). Questi scenari di pianificazione sono progettati per facilitare la pianificazione prepandemica statale e locale per l'implementazione di NPI in base alla gravità della pandemia (come classificata da PSAF) ( Figure 6 ) (Tabelle 9 e 10). Dopo che saranno stati raccolti sufficienti dati epidemiologici e sarà disponibile la raffinata valutazione della gravità della pandemia, CDC pubblicherà una guida NPI sulla pandemia aggiornata, che sarà adattata in modo più preciso alla pandemia specifica. Sono disponibili ulteriori informazioni sugli scenari di pianificazione e sull'elaborazione graduale degli INP (capitolo supplementare 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Guide di pianificazione NPI prepandemiche supplementari

Il rapporto del 2007 includeva guide di pianificazione NPI prepandemiche supplementari per individui e famiglie; programmi di assistenza all'infanzia, scuole K – 12 e istituti di istruzione superiore; organizzazioni basate sulla comunità e sulla fede; e aziende e altri luoghi di lavoro. Queste guide sono state aggiornate e sono state sviluppate due nuove guide per comunicatori di salute pubblica e pianificatori di eventi che affrontano le comunicazioni e le modifiche dell'NPI, il rinvio o la cancellazione di raduni di massa. Queste guide hanno lo scopo di aiutare a rendere operativo l'aggiornamento del 2017 e fornire informazioni specifiche che possono aiutare i diversi gruppi nella pianificazione e nel processo decisionale prepandemicihttps://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions).

Ricerca futura

Sebbene dal 2009 siano stati compiuti progressi verso la costruzione della base di prove per l'uso degli INP per rallentare la diffusione dell'influenza pandemica, sono necessarie ulteriori ricerche. Per gli INP personali, le aree di ricerca aggiuntiva includono la valutazione degli effetti di una maggiore frequenza e qualità del lavaggio delle mani sulla trasmissione del virus dell'influenza, la determinazione del ruolo delle persone infette che non sono sintomatiche nella trasmissione dei virus dell'influenza nelle famiglie e la valutazione dell'efficacia, dell'accettabilità e la fattibilità di raccomandare l'uso di maschere per il viso da parte di persone in contesti comunitari come mezzo per evitare l'infezione durante una pandemia. Per gli NPI della comunità, un argomento per ulteriori studi prevede la raccolta di dati empirici sui modelli di social mix nelle scuole e nelle comunità. Questi dati possono essere utilizzati per creare modelli matematici ad alta fedeltà e ad alta risoluzione della trasmissione dei virus in questi contesti per facilitare valutazioni basate sui dati di diverse misure di distanza sociale. Un'altra area di ricerca per gli INP della comunità riguarda la valutazione delle potenziali conseguenze secondarie (ad es. Lavoro mancato) di determinate misure a livello di comunità (ad es. Chiusure di scuole) per le famiglie, le comunità e la società al fine di valutare gli effetti economici di tali misure. Per gli INP ambientali, sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere meglio la contaminazione superficiale (ad esempio, quali tipi di superfici hanno maggiori probabilità di essere contaminati da virus influenzali) e identificare le situazioni in cui la pulizia delle superfici dovrebbe essere enfatizzata (ad esempio, nelle famiglie con casi di influenza confermati rispetto in famiglie sane). Sono disponibili ulteriori informazioni sulle lacune di ricerca dell'NPI (capitolo 3 supplementare https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Conclusione

La pandemia di H2009N1 del 1 ha offerto l'opportunità di testare, in pratica, i concetti chiave degli NPI nel mitigare l'impatto di una pandemia di influenza, a soli 2 anni dalla pubblicazione della guida del 2007. Come ha dimostrato l'esperienza del 2009, gli INP possono essere una componente fondamentale della mitigazione dell'influenza pandemica. Sebbene i vaccini contro la pandemia ben abbinati rimangano lo strumento principale nel ridurre il rischio di contrarre infezioni e nel controllare la diffusione di un virus pandemico, i vaccini potrebbero non essere ampiamente disponibili fino a 6 mesi dopo la comparsa di un virus influenzale pandemico, dato l'attuale vaccino tecnologia di produzione. Inoltre, come durante la pandemia di H2009N1 del 1, i farmaci antivirali potrebbero essere prioritari per il trattamento ma non utilizzati per la chemioprofilassi diffusa a causa delle preoccupazioni sulla resistenza antivirale e sulle scorte limitate di farmaci antivirali. Pertanto, gli INP potrebbero essere gli unici strumenti di prevenzione prontamente disponibili per le persone e le comunità per aiutare a rallentare la trasmissione di un virus influenzale durante le fasi iniziali di una pandemia. Tuttavia, i singoli INP potrebbero essere solo parzialmente efficaci nel limitare la trasmissione della comunità quando implementati da soli. Pertanto, l'implementazione più efficiente comporta un uso precoce, mirato e stratificato di più NPI (https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/planning-preparedness/community-mitigation.html). Inoltre, alcuni NPI a livello di comunità che potenzialmente hanno i maggiori effetti epidemiologici sulla trasmissione del virus dell'influenza pandemica nelle comunità, in particolare la chiusura e il licenziamento delle scuole, sono probabilmente associati a conseguenze secondarie (indesiderate) (104). Pertanto, la pianificazione prepandemica, incluso il coinvolgimento delle comunità nelle attività di pianificazione ben prima della prossima pandemia, è fondamentale per consentire un adeguato processo decisionale locale durante le prime fasi di una pandemia.

Dopo la pandemia di H2009N1 del 1, le prove sull'efficacia e la fattibilità degli INP si sono ampliate notevolmente. Un riassunto delle prove in questo aggiornamento del 2017 include la ricerca relativa all'H2009N1 del 1 (Appendice supplementare 5 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314). Tuttavia, permangono lacune di conoscenza che dovrebbero essere affrontate dalla ricerca futura. Ulteriori aggiornamenti di queste linee guida saranno sviluppati ed emessi quando emergeranno nuove informazioni e prove significative sull'efficacia e la fattibilità degli INP nel mitigare l'impatto dell'influenza pandemica.

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